城鄉居民醫保籌資會議上的講話

A. 2019年醫保籌資

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城鄉居民醫療保險繳費標准雖然版上漲，但是與城權鎮職工醫療保險相比仍舊相差很多。首先城鄉居民醫療保險繳費是一年僅需繳費一次，而無需每月繳納，其次各地繳費標准不同，最低一年僅需220元，即使繳費偏高的地區一年繳費額與之相比也是不多。並且繳費標准高的地區一般而言醫保待遇也會越好，當然城鎮職工醫保繳費高，報銷比例與待遇肯定要優於城鄉居民醫保。
城鄉居民醫療保險繳費標准雖然上漲，但是與城鎮職工醫療保險相比仍舊相差很多。首先城鄉居民醫療保險繳費是一年僅需繳費一次，而無需每月繳納，其次各地繳費標准不同，最低一年僅需220元，即使繳費偏高的地區一年繳費額與之相比也是不多。並且繳費標准高的地區一般而言醫保待遇也會越好，當然城鎮職工醫保繳費高，報銷比例與待遇肯定要優於城鄉居民醫保。

B. 醫保籌資標准什麼意思

醫保基金籌資標準是由政府補助和個人繳費構成。其中政府補助又分為中央財政補助和省、縣財政補助。

職工醫保和居民醫保兩者的區別主要體現在繳費年限、保障對象、繳費標准、待遇標准等方面。

1、保障對象不同

職工醫保的適用人群為城鎮所有用人單位的職工，包括機關、企業、事業等等單位的職工；居民醫保的保障對象是有城鄉居民。

2；繳納標准不同

職工醫保的費用是由用人單位和職工個人按照一定比例按月繳費；但是居民醫保一般是一年繳費一次。

3.待遇標准不同

城鄉居民醫療保險待遇低於城鎮職工醫療保險，居民醫保的報銷比例為50%到70%，而職工醫保的報銷比例為70%到85%。

(2)城鄉居民醫保籌資會議上的講話擴展閱讀：

城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員是否參加基本醫療保險，由各省、自治區、直轄市人民政府決定。

基本醫療保險原則上以地級以上行政區（包括地、市、州、盟）為統籌單位，也可以縣（市）為統籌單位，北京、天津、上海 3個直轄市原則上在全市范圍內實行統籌（以下簡稱統籌地區）。

所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統籌地區的基本醫療保險，執行統一政策，實行基本醫療保險基金的統一籌集、使用和管理。鐵路、電力、遠洋運輸等跨地區、生產流動性較大的企業及其職工，可以相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。

基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。

C. 2019保險會議講話

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主要有四方面的原因：
（一）診療程序規范管理。為標准化醫療服務，美國醫學會頒布5位數的「當前診治專用碼」（CPT
CODE），涵蓋所有治療、診斷、手術過程。該代碼是判斷醫生診療是否合理和收取費用的基礎。同時，參照世界衛生組織國際疾病分類系統，美國衛生部為醫療
服務制訂了名為相關診斷類別（DRG）的參照付費體系，用相同的費用支付所有醫院治療相似病例。[1]
（二）組織架構各自為政。醫生通常不受雇於醫院，而通過醫師團隊組織模式，醫生醫院合作組織等方式與醫院達成協議。而醫院內部的圖像診斷、病理化驗、物理治療等專業診治部門也有由醫生承包並且獨立收費的情況。各自為政造成整個醫療過程缺乏協作，是醫療費用高的原因之一。[1]
（三）政府定價影響市場。由美國衛生部管轄的醫療保障和醫療補助服務中心所管理的聯邦醫療保障是全美醫療產業的最大
單一付費方。美國衛生部預測2009年公共資金在醫療上將開支11905億美元，合計佔全國醫療總支出的47.4%。無論醫療服務提供者要價多少，政府只
按照預定的費率支付醫療費，而保險公司支付的醫療費用也參照政府付費體繫上下浮動。[1]
（四）保險公司控制治療程序。除了政府外，保險公司承擔著大部分醫療支出。保險公司從病人和醫生兩個方面對治療過程
進行控制，最終目的是壓縮醫療費用，獲取利潤。保險公司會給投保人制定初級診治醫生名單，由他們負責投保人的保健日程疾病治療，只有在名單所列醫生的介紹
下才能尋求專科診療，否則保險公司可能拒付保費。某種程度上，初級診療醫生就成為保險公司錢庫的看門人。同時，保險公司將審查初級診療醫生是否將自己所能
治療的病人推給專科醫生，要求醫生遵循行醫指南，甚至為病人指定專門護士協調慢性病人的就醫療程。
醫療產業是美國最重要的產業之一，根據美國衛生部預測，2009年美國在醫療方面的支出達25095億美元，約佔美國GDP的17.6%，到2018年，
美國在醫療方面的支出將達到43532億美元，佔GDP的20.3%。巨大的醫療支出牽涉了巨額的利益分配和社會道德問題，而政府支出又在醫療支出中具有
舉足輕重的作用，醫保改革法案也成為當前美國民眾關注的焦點。
再來看看美國醫療保險制度的改革過程：
1912年，美國第26屆總統西奧多·羅斯福在謀求連任的競選中提出了"建立全民醫保體系"的構想，成為該議題首次露面。[2]
1933至1945年間，美國第32任總統富蘭克林·羅斯福主政期間，再次提起全民醫保的話題。[2]
1945至1953年間，杜魯門執政時期曾試圖繼續前任的全民醫保改革構想。[2]
1969至1974年間，美國第37任總統尼克松執政，全民醫保再次被提起。隨著一些政客發現自己的既得利益會受到改革的影響，便反戈一擊，致使這一計劃以失敗告終。[2]
20世紀90年代，柯林頓在主政時期對改革醫保做出了巨大努力。他於1993年至1994年推出醫改一攬子計劃，並任命第一夫人希拉里為醫保改革的負責人。然而這一建立國家醫保體系的計劃很快遭到富有的健康保險公司和商業組織組成的強大利益團體反對，同時富有的醫生和醫院在各個州的立法會議上也起到了同樣的作用，最終使希拉里的醫改計劃胎死腹中。[2]
2008年美國大選之際，作為總統競選人的奧巴馬指出，要努力為沒有醫療保險的民眾提供合適的健康計劃，構建真正的全民醫保。這一計劃將使政府的權利空前地擴張。[2]
從1945年美國總統杜魯門首次提出全民醫保方案，到奧巴馬執政後力推改革，這中間經歷了漫長的60多年，可見美國
醫保改革的艱難。美國是發達國家中唯一一個沒有實現全民醫療保障的國家，而醫療花費卻是世界上最貴的。數據顯示，美國政府每年投入的醫保資金高達2萬億美
元，卻有近5000萬人沒有醫療保險。而參加商業醫療保險的美國人經常會遇到壟斷的保險業巨頭通過「霸王條款」拒付保險費用。奧巴馬的醫保改革方案核心就
是為美國人提供「負擔得起」的醫療保險，針對的主要是中低收入人群，奧巴馬主張擴大醫保覆蓋范圍，把超過3000萬不享醫療保險的美國人納入醫改范疇。[3]
自2009年1月20日上任以來，奧巴馬便開始力推醫改。由於美國各利益集團意見不一，奧巴馬的醫改之旅異常艱辛。[4]
2009年3月5日，奧巴馬在白宮舉行醫療改革會議，在電視直播的講話中說，由於不斷增長的醫療開支已經威脅到美國民眾的生活質量和美國經濟的根本基礎，決心在年內啟動全面改革美國醫療保健系統計劃。[4-6]
2009年6月15日，據路透社報道，奧巴馬對醫生們發出警告，稱美國醫療保健體系是顆定時炸彈，敦促他們支持自己的改革，包括很多醫生持懷疑態度的公共保險計劃。[7]
2009年6月17日，美國國會參眾兩院開始正式討論醫改方案。[4]
2009年7月8日，美國政府與美國各醫院代表就醫改達成重要協議。根據協議，醫院將在未來數年放棄總額為1550億美元的政府撥款和補貼，以充抵醫改方案部分開支。同時，醫院也將能從醫療改革方案中得到一些實惠。
2009年8月14日，奧巴馬赴西部蒙大拿州向民眾解疑釋惑，卻忍不住遷怒美國媒體，指責他們對民眾抗議醫改活動給予了太多關注。[8]
2009年9月9日，奧巴馬在國會兩院聯席會議上闡述醫改三大目標：給已有保險者提供更好保障；給沒有保險者提供可行選擇；緩解醫保給家庭、企業和政府帶來的開支增長。[4]
2009年9月10日，奧巴馬在華盛頓白宮行政樓與美國護士協會代表會見時再次力
與美國護士協會代表會見/新華社供圖
促推進醫療保健體系改革，擴大醫保覆蓋范圍。[9]
2009年9月12日，成千上萬名美國民眾聚集在首都華盛頓國家廣場，舉行大規模遊行示威，抗議總統奧巴馬提出的醫療保健改革計劃以及其他一些政策，要求民主黨控制下的國會致力於有效控制政府開支。這次示威者的隊伍主要由美國「茶黨」成員組成。組織成員9月早些時候從加利福尼亞州出發，在全國30多個城市舉行集會，反對政府「高支出、高稅收和干涉美國家庭和企業」
參議院財政委員會通過醫改法案/新華社供圖
(2張)
。他們最後一站來到首都華盛頓，和其他一些保守派組織一同舉行這次規模最大的反對奧巴馬醫保改革集會。[10]
2009年10月13日，參議院財政委員會通過醫改法案。這是國會5個版本法案中立場較為折中的一個，基本符合奧巴馬設立的醫改原則。[4]
[12]
2009年10月29日，美國眾議院議長佩洛西（民主黨）在華盛頓國會山召開新聞發布會，
佩洛西召開新聞發布會新華社/法新社供圖
宣布推出統一版本的醫療改革議案，其中包括備受爭議的設立公共保險機構的內容。[4]
2009年11月7日，眾議院以220票贊成、215票反對的表決結果通過醫療改革法案。該法案的核心是創建一個聯邦監管的醫療保險市場，而政府將成立公共保險機構出售醫療保險。[4]
2009年12月19日，美國民主黨人為醫療改革議案爭取到第60名聯邦參議員支持，即議案獲國會參議院通過所需最低票數。民主黨人希望趕在聖誕節前促成通過參議院版醫改案；不少共和黨人誓言要繼續阻撓。[13]
2009年12月24日清晨，參議院投票通過醫改法案。法案的核心是創建一個聯邦監管的醫療保險市場，而政府將成立
公共保險機構出售醫療保險。法案首次明文規定，幾乎所有美國人都應在2014年前擁有醫療保險。由於無法得到參議院民主黨議員的一致認同，法案原來版本中
最受關注的「國營醫保」內容被刪除。此後，兩院開始就法案形成一致文本進行磋商。但終因分歧嚴重，法案統一文本進程陷入僵局。[4]
2010年2月22日，奧巴馬親自出馬，推出首份詳細的白宮版醫改方案。該方案以參議院版本法案為基礎，同時採納了共和黨人的部分建議，但仍未獲得共和黨議員的認同。[4]
2010年2月25日，奧巴馬主持召開兩黨醫改峰會，圍繞控制醫療成本、改革醫療保險市場、削減政府預算赤字、擴大醫保覆蓋面展開磋商，但兩黨未能達成妥協。[4]
2010年3月3日，奧巴馬公布經過修改的最終版本醫改方案，並呼籲國會在未來數周內就醫改法案安排表決。[4]
2010年3月12日和18日，為督導眾議院醫改法案投票進程，奧巴馬兩度推遲訪問澳大利亞和印度尼西亞。[4]
2010年3月15日，奧巴馬造訪俄亥俄州斯特朗斯維爾，並發表演講，為推動醫療保險改革做最後一搏。他呼籲國會民主黨人「拿出勇氣」，盡快通過醫保法案。[14]
2010年3月18日，美國國會預算局公布最終版本醫改法案的預算評估結果，
18日，眾院議長佩洛西就醫改法案會見媒體
為眾議院就法案投票創造了條件。[4]
同日，美國國會眾議院民主黨領導人公布最終版本的醫療保險改革法案。最終版本的醫改法案包含兩部分內容，分別為參議院2009年12月通過的醫改法案和民主黨人旨在修正參議院法案部分內容的「預算協調」法案。[4]
根據預計，法案在生效後第一個10年內將耗資9400億美元，同時有望使美國政府預算赤字減少1380億美元。[15]
簽署/新華網供圖
(2張)
2010年3月21日，眾議院以219票對212票批准了總額9400億美元、美國數十年來最大規模的醫療保險改革議案，全部共和黨議員和34名民主黨議
員投了反對票。隨後眾議院以220票對211票批准了一項對參議院法案進行調整的附加議案「預算協調」，預計該議案將於本周提交參議院審議，完成醫改立法
「兩步走」中的第二步。隨後美國總統奧巴馬在美國首都華盛頓白宮就國會眾議院投票通過醫療改革法案發表講話。至此，最終版本醫改法案已在眾議院獲得通過。[16]
這標志著奧巴馬執政以來全力推動的醫療保險改革取得重大進展，為美國實現醫療保障的全民覆蓋鋪平了道路。[4]
美國國會預算辦公室稱，這一法案將使3200萬原先沒有醫療保險的美國人享受到醫療保險，從而使幾乎所有美國人都享受到醫療保險，到2019年覆蓋面上達到95%，2010年為83%。國會預算辦公室還估計，聯邦預算赤字將因此在10年內減少1430億美元。[17]
2010年3月23日，美國總統奧巴馬在白宮簽署了醫療保險改革法案。美國民主黨人努力多年的全面醫改目標終將實現。
可以說，經歷了一個世紀的過程，美國的醫保制度從建立，到現在新醫保法案的頒布，歷屆美國總統的努力都是功不可沒的。在美國的民主制度下，要將9400億美元花在15%的窮人身上，也是相當不易的。

D. 社區城鄉醫保籌資措施

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國務院關於開展城鎮居民
基本醫療保險試點的指導意見
國發〔2007〕20號
各省、自治區、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構：
黨中央、國務院高度重視解決廣大人民群眾的醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度。1998年我國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度，之後又啟動了新型農村合作醫療制度試點，建立了城鄉醫療救助制度。目前沒有醫療保障制度安排的主要是城鎮非從業居民。為實現基本建立覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系的目標，國務院決定，從今年起開展城鎮居民基本醫療保險試點（以下簡稱試點）。各地區各部門要充分認識這項工作的重要性，將其作為落實科學發展觀、構建社會主義和諧社會的一項重要任務，高度重視，統籌規劃，規范引導，穩步推進。
一、目標和原則
（一）試點目標。2007年在有條件的省份選擇2至3個城市啟動試點，2008年擴大試點，爭取2009年試點城市達到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮非從業居民。要通過試點，探索和完善城鎮居民基本醫療保險的政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規范的運行機制，逐步建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。
（二）試點原則。試點工作要堅持低水平起步，根據經濟發展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標准，重點保障城鎮非從業居民的大病醫療需求，逐步提高保障水平；堅持自願原則，充分尊重群眾意願；明確中央和地方政府的責任，中央確定基本原則和主要政策，地方制訂具體辦法，對參保居民實行屬地管理；堅持統籌協調，做好各類醫療保障制度之間基本政策、標准和管理措施等的銜接。
二、參保范圍和籌資水平
（三）參保范圍。不屬於城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民都可自願參加城鎮居民基本醫療保險。
（四）籌資水平。試點城市應根據當地的經濟發展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫療消費需求，並考慮當地居民家庭和財政的負擔能力，恰當確定籌資水平；探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。
（五）繳費和補助。城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助。參保居民按規定繳納基本醫療保險費，享受相應的醫療保險待遇，有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。國家對個人繳費和單位補助資金制定稅收鼓勵政策。
對試點城市的參保居民，政府每年按不低於人均40元給予補助，其中，中央財政從2007年起每年通過專項轉移支付，對中西部地區按人均20元給予補助。在此基礎上，對屬於低保對象的或重度殘疾的學生和兒童參保所需的家庭繳費部分，政府原則上每年再按不低於人均10元給予補助，其中，中央財政對中西部地區按人均5元給予補助；對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費部分，政府每年再按不低於人均60元給予補助，其中，中央財政對中西部地區按人均30元給予補助。中央財政對東部地區參照新型農村合作醫療的補助辦法給予適當補助。財政補助的具體方案由財政部門商勞動保障、民政等部門研究確定，補助經費要納入各級政府的財政預算。
（六）費用支付。城鎮居民基本醫療保險基金重點用於參保居民的住院和門診大病醫療支出，有條件的地區可以逐步試行門診醫療費用統籌。
城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則。要合理制定城鎮居民基本醫療保險基金起付標准、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫療費用。探索適合困難城鎮非從業居民經濟承受能力的醫療服務和費用支付辦法，減輕他們的醫療費用負擔。城鎮居民基本醫療保險基金用於支付規定范圍內的醫療費用，其他費用可以通過補充醫療保險、商業健康保險、醫療救助和社會慈善捐助等方式解決。
三、加強管理和服務
（七）組織管理。對城鎮居民基本醫療保險的管理，原則上參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。各地要充分利用現有管理服務體系，改進管理方式，提高管理效率。鼓勵有條件的地區結合城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療管理的實際，進一步整合基本醫療保障管理資源。要探索建立健全由政府機構、參保居民、社會團體、醫葯服務機構等方面代表參加的醫療保險社會監督組織，加強對城鎮居民基本醫療保險管理、服務、運行的監督。建立醫療保險專業技術標准組織和專家咨詢組織，完善醫療保險服務管理專業技術標准和業務規范。根據醫療保險事業發展的需要，切實加強醫療保險管理服務機構和隊伍建設。建立健全管理制度，完善運行機制，加強醫療保險信息系統建設。
（八）基金管理。要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬。試點城市要按照社會保險基金管理等有關規定，嚴格執行財務制度，加強對基本醫療保險基金的管理和監督，探索建立健全基金的風險防範和調劑機制，確保基金安全。
（九）服務管理。對城鎮居民基本醫療保險的醫療服務管理，原則上參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行，具體辦法由試點城市勞動保障部門會同發展改革、財政、衛生等部門制定。要綜合考慮參保居民的基本醫療需求和基本醫療保險基金的承受能力等因素，合理確定醫療服務的范圍。通過訂立和履行定點服務協議，規范對定點醫療機構和定點零售葯店的管理，明確醫療保險經辦機構和定點的醫療機構、零售葯店的權利和義務。醫療保險經辦機構要簡化審批手續，方便居民參保和報銷醫療費用；明確醫療費用結算辦法，按規定與醫療機構及時結算。加強對醫療費用支出的管理，探索建立醫療保險管理服務的獎懲機制。積極推行醫療費用按病種付費、按總額預付等結算方式，探索協議確定醫療費用標準的辦法。
（十）充分發揮城市社區服務組織等的作用。整合、提升、拓寬城市社區服務組織的功能，加強社區服務平台建設，做好基本醫療保險管理服務工作。大力發展社區衛生服務，將符合條件的社區衛生服務機構納入醫療保險定點范圍；對參保居民到社區衛生服務機構就醫發生的醫療費用，要適當提高醫療保險基金的支付比例。
四、深化相關改革
（十一）繼續完善各項醫療保障制度。進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度，採取有效措施將混合所有制、非公有制經濟組織從業人員以及靈活就業人員納入城鎮職工基本醫療保險；大力推進進城務工的農民工參加城鎮職工基本醫療保險，重點解決大病統籌問題；繼續著力解決國有困難企業、關閉破產企業等職工和退休人員的醫療保障問題；鼓勵勞動年齡內有勞動能力的城鎮居民，以多種方式就業並參加城鎮職工基本醫療保險；進一步規范現行城鎮職工基本醫療保險的支付政策，強化醫療服務管理。加快實施新型農村合作醫療制度。進一步完善城市和農村醫療救助制度。完善多層次醫療保障體系，搞好各項醫療保障制度的銜接。
（十二）協同推進醫療衛生體制和葯品生產流通體制改革。根據深化醫葯衛生體制改革的總體要求，統籌協調醫療衛生、葯品生產流通和醫療保障體系的改革和制度銜接，充分發揮醫療保障體系在籌集醫療資金、提高醫療質量和控制醫療費用等方面的作用。進一步轉變政府職能，加強區域衛生規劃，健全醫療服務體系。建立健全衛生行業標准體系，加強對醫療服務和葯品市場的監管。規范醫療服務行為，逐步建立和完善臨床操作規范、臨床診療指南、臨床用葯規范和出入院標准等技術標准。加快城市社區衛生服務體系建設，充分發揮社區衛生服務和中醫葯服務在醫療服務中的作用，有條件的地區可探索實行參保居民分級醫療的辦法。
五、加強組織領導
（十三）建立國務院城鎮居民基本醫療保險部際聯席會議制度。在國務院領導下，國務院城鎮居民基本醫療保險部際聯席會議（以下簡稱部際聯席會議）負責組織協調和宏觀指導試點工作，研究制定相關政策並督促檢查政策的落實情況，總結評估試點工作，協調解決試點工作中出現的問題，並就重大問題向國務院提出報告和建議。
（十四）選擇確定試點城市。省級人民政府可根據本地條件選擇2至3個試點城市，報部際聯席會議審定。試點城市的試點實施方案報部際聯席會議辦公室備案，由省(區、市)人民政府批准實施。
（十五）制定配套政策和措施。勞動保障部門要會同發展改革、財政、衛生、民政、教育、葯品監督和中醫葯管理等有關部門制定相關配套政策和措施。各部門要根據各自的職責，協同配合，加快推進各項配套改革。動員社會各方面力量，為推進醫療保險制度改革創造良好的環境、提供有力的支持，確保試點工作的順利進行。
（十六）精心組織實施。地方各級人民政府要充分認識試點工作的重大意義，切實加強組織領導。省級人民政府要根據本指導意見規定的試點目標和任務、基本政策和工作步驟，統籌規劃，積極穩妥地推進本行政區域的試點工作。試點城市要在充分調研、周密測算、多方論證的基礎上，制訂試點實施方案並精心組織實施。已經先行開展基本醫療保險工作的城市，要及時總結經驗，完善制度，進一步探索更加符合實際的基本醫療保險的體制和機制。
（十七）做好輿論宣傳工作。建立城鎮居民基本醫療保險制度直接關系廣大群眾的切身利益，是一項重大的民生工程，政策性很強。各地要堅持正確的輿論導向，加強對試點工作重要意義、基本原則和方針政策的宣傳，加強對試點中好的做法和經驗的總結推廣，使這項惠民政策深入人心，真正得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，使試點工作成為廣大群眾積極參與的實踐。
各地要注意研究試點過程中出現的新情況、新問題，積極探索解決的辦法，妥善處理改革、發展與穩定的關系。遇有重要情況及時向部際聯席會議報告。
國務院
二○○七年七月十日