城鄉居民醫保基金監督管理辦法

① 成都市城鄉居民基本醫療保險辦法

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前者保障更高些,但費用當然就高些.
各地略有不同，詳情請撥當地勞動與社會保障咨詢電話12333,工作時間有人工服務。
個體人員參保繳費辦理指南
本市行政區域內的城鎮個體工商戶、城鎮自由職業人員、城鎮靈活就業人員（以下簡稱個體參保人員）應按照《社會保險費征繳暫行條例》（國務院令第259號）、《國務院關於完善企業職工基本養老保險制度的決定》（國發[2005]38號）、《成都市勞動用工和社會保險管理暫行規定》（成都市人民政府令第93號）、《成都市生育保險辦法》（成都市人民政府令第126號）、《成都市企業職工基本養老保險社會統籌與個人賬戶相結合實施辦法》（成都市人民政府令第133號）以及省、市政府相關文件的規定，依法參加基本養老保險、基本醫療保險和生育保險，按規定與社會保險經辦機構簽訂銀行按月代扣繳納社保費協議，通過銀行按時足額向社會保險經辦機構繳納社保費。
一、社會保險費的繳費基數和繳費比例
（一）基本養老保險
（1）繳費基數
按照國務院[2005]38號文、成都市政府第133號令和成勞社發[2006]134號文件的規定，享受社保補貼的個體參保人員，繳費基數按上一年四川省在崗職工月平均工資的100%確定；未享受社保補貼的個體參保人員，從2007年起，繳費基數按上一年四川省在崗職工月平均工資的80%、100%確定，從2008年起，繳費基數按上一年四川省在崗職工月平均工資的100%確定。
（2）繳費比例
基本養老保險費，按月繳納，繳費比例為20%，月繳費金額為：繳費基數×20%；
在2006年10月成都市政府第126號令實施前，按照成辦發[2001]45號文件的規定，繳納基本養老保險費的同時，須按繳費基數的0.6%一並繳納生育保險費，按月繳納，繳費比例合計為：20.6%，月繳費金額為：繳費基數×20.6%。
（二）基本醫療保險
（1）繳費基數
按照成府發[2000]184號文件的規定，個體人員參加基本醫療保險，繳費基數按上一年成都市城鎮職工月平均工資確定。
（2）繳費比例
基本醫療保險費，按月繳納，繳費比例為9.5%，月繳費金額為：繳費基數×9.5%。
本市原國有破產企業分流自謀職業人員，可按繳費比例4%繳納統籌醫療基金，實行住院醫療保險，只享受住院醫療保險待遇，無基本醫療保險個人賬戶。
（三）生育保險
（1）繳費基數
按照成都市政府第126號令的規定，個體人員參加生育保險，繳費基數按上一年成都市城鎮職工月平均工資確定。
從2006年10月1日起，生育保險費由基本醫療保險關系所在地的社保機構與基本醫療保險費一並徵收，已按《成都市企業職工生育保險暫行辦法》參加了生育保險的個體參保繳費人員（不含中斷繳費兩個月以上的），從2006年10月1日起按生育保險繳費標准繼續按月繳費。
（2）繳費比例
生育保險費，按月繳納，繳費比例為0.6%，月繳費金額為：繳費基數×0.6%；
（四）補充醫療保險參保繳費（自願參保）：
根據成辦發[2005]121號、成辦發[2005]122號、成辦發[2005]123號、成辦發[2000]37號文件以及相關文件的規定，凡本市戶籍的參保人員，基本醫療保險關系在成都市社保局或成都市區（市）縣社保經辦機構的，或參加了成都市非城鎮戶籍從業人員綜合保險的，可以參加本補充醫療保險。
二、辦理參保流程
1、基本養老保險參保繳費、基本醫療保險參保繳費、生育保險參保繳費
個體參保人員本人辦理：須提供戶口簿原件（證明本市戶籍）、身份證原件、社保卡（初次參保者不提供）以及參保者本人的銀行（工、農、建）活期結算存摺，在二樓業務大廳1區1-2、7-14號窗口申領填寫《個體參保人員銀行代扣繳納社保費申請單》，經社保工作人員確認後，簽訂個體參保人員以銀行代扣方式繳納社會保險費協議書。
原本市國有破產、改制企業分流人員接續者，辦理要求同上，另須提供企業破產、改制公證書、經市社保局（三樓業務大廳7區）審核的《個人繳納基本養老保險費、基本醫療保險費，到達法定退休年齡辦理退休手續後，享受基本醫療保險待遇審批表》，經社保工作人員確認後方可辦理。
2、補充醫療保險辦理
個體參保人員本人辦理：在成都市社保局參加基本醫療保險的人員，須提供本人社保卡、身份證或戶口簿原件；在成都市區（市）縣參加基本醫療保險的人員，須提供區（市）縣社保經辦機構出具的參加基本醫療保險的證明和本人身份證或戶口簿，在二樓1區5、6號窗口辦理。
3、社保卡製作、領取：
個體參保人員本人辦理：制卡時，須提供本人身份證、銀行代扣社保費協議書，填寫《社會保險卡製作（掛失）申請單》；領卡時，須提供身份證原件以及已經受理的《社會保險卡製作（掛失）申請單》，在二樓205室辦理。
三、代辦須知
辦理基本養老保險參保繳費、基本醫療保險參保繳費、生育保險參保繳費、補充醫療保險參保繳費、社保卡製作領取等業務時，需由本人辦理；若委託他人代辦時，須出具委託書以及代辦人和本人身份證原件及復印件，同時提供相關參保資料，經社保工作人員確認後方可辦理。
重要提示：
1、個體參保繳費人員請於每月15日（12月份為10日）前，按銀行代扣協議的約定，在您的銀行代扣繳費存摺上按月存足扣款資金（按銀行規定存摺需保留1元余額）。
2、社會保險費逾期未繳納的，在補繳時，按照政策規定從欠費之日起按日加收2‰的滯納金和利息，滯納金計算到辦理補繳當日。滯納金和利息並入基本養老保險基金。
3、基本醫療保險或生育保險中斷繳費兩個月以上的，按照政策規定須從再次參保繳費的當月起，連續繳費滿12個月以後住院或生育的，統籌基金開始支付住院醫療待遇或生育待遇。
4、如需更改或終止協議，請於每月15日（12月份為10日）前，憑銀行代扣繳納社會保險費協議書和本人身份證辦理。
成都市社保局個體參保人員咨詢服務電話：
個體參保繳費：87706659、87706673、87706681、87706682、87706685
社會保險補貼：87706683補充參保繳費：87706658
制卡、取卡：87706651
網址：
成都市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法
稿件來源：成都日報2007-1-1605:24:58
四川新聞網-成都日報訊：
成都市人民政府令第134號
《成都市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》已經2006年12月30日市政府第94次常務會議討論通過，現予公布，自公布之日起施行。
市長：葛紅林
二○○七年一月一日
第一條（目的依據）
為進一步完善城鄉基本醫療保險制度，保障城鎮居民基本醫療，逐步實現人人享有醫療保障，根據有關法律法規的規定，結合成都市實際，制定本辦法。
第二條（保險原則）
城鎮居民基本醫療保險遵循以下原則：
（一）保險水平與社會經濟發展水平相適應，實行區（市）縣級統籌。
（二）保險制度與城鎮職工基本醫療保險相銜接。
（三）實行住院醫療社會統籌，保大病，保住院，不建個人賬戶。
（四）權利與義務對等。
（五）以個人繳費為主，政府補貼為輔，多方籌資。
（六）統籌基金以收定支，收支平衡，略有節余。
第三條（主管部門）
市勞動保障行政部門主管全市城鎮居民基本醫療保險工作。區（市）縣勞動保障行政部門主管本行政區域的城鎮居民基本醫療保險工作。區（市）縣社會保險經辦機構（以下簡稱社保機構）依照本辦法的規定，具體承辦統籌地的城鎮居民基本醫療保險業務。
第四條（參保范圍）
本市行政區域內具有城鎮戶籍的下列人員應當參加城鎮居民基本醫療保險：
（一）年滿18周歲以上從業年齡內未與用人單位建立勞動關系的城鎮居民；
（二）男年滿60周歲、女年滿50周歲未參加城鎮職工基本醫療保險的城鎮居民。
老紅軍、離休幹部、二等乙級以上革命傷殘軍人，在本市行政區域內的外國人和港、澳、台地區人員，不適用本辦法。
第五條（繳費標准）
（一）錦江區、青羊區、金牛區、武侯區、成華區及高新技術產業開發區（以下統稱五城區）以上一年成都市職工平均工資為繳費基數，繳費比例為5%。
（二）其他區（市）縣以上一年成都市職工平均工資為繳費基數，分設三個檔次，即：上一年成都市職工平均工資的100%；上一年成都市職工平均工資的80%；上一年成都市職工平均工資的60%，繳費比例為4%。區（市）縣政府可根據統籌地城鎮居民的經濟收入狀況確定具體的繳費檔次。
城鎮居民基本醫療保險涉及的上一年成都市職工平均工資，以市統計局公布的全市職工平均工資為准。
第六條（參保補貼）
享受城市最低生活保障的城鎮居民參保，政府每人每年補貼不低於300元；中低收入家庭的城鎮居民參保，男年滿60周歲、女年滿50周歲政府每人每年補貼不低於50元。具體的補貼標准，由統籌地區（市）縣政府根據當地情況確定。所需資金，按屬地管理原則，由區（市）縣政府承擔。
第七條（繳費年限）
參保人員應當連續不間斷地繳納城鎮居民基本醫療保險費，中斷2個月以上續保視為重新參保。
（一）初次參保時年滿70周歲的人員，連續繳費滿10年以上，按綜合平均繳費指數，終身享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
（二）初次參保時年滿60周歲、不滿70周歲的人員，連續繳費滿15年以上，按綜合平均繳費指數，終身享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
（三）初次參保時年滿50周歲、不滿60周歲的人員，連續繳費滿20年以上，按綜合平均繳費指數，終身享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
（四）初次參保時不滿50周歲的人員，連續繳費滿25年以上，按綜合平均繳費指數，終身享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
（五）參加城鎮居民基本醫療保險後轉入城鎮職工基本醫療保險的人員，原城鎮居民基本醫療保險繳費折算年限與城鎮職工基本醫療保險連續繳費年限合計滿15年以上，且保險關系轉移後達到法定退休年齡前連續繳納城鎮職工基本醫療保險費不低於10年，達到法定退休年齡時，終身享受城鎮職工基本醫療保險待遇。
作者：跨越式發展2007-1-1813:59回復此發言
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2成都市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法
第八條（繳費方式）
城鎮居民基本醫療保險實行按月或按年度征繳，所繳保險費不予返還。
第九條（保險關系銜接）
城鎮居民基本醫療保險參保人員與用人單位建立勞動關系後參加城鎮職工基本醫療保險，其原繳費年限可按一定比例折算，五城區每2年折算1年，其他區（市）縣的具體折算辦法由統籌地區（市）縣政府確定。
已參加城鎮職工基本醫療保險的人員，原則上不得轉入城鎮居民基本醫療保險參保，因特殊情況確需轉為城鎮居民參保的，只能轉入原社保機構，同時生育保險費隨基本養老保險費徵收。
第十條（保險待遇）
城鎮居民基本醫療保險參保人員在城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構發生的符合城鎮職工基本醫療保險規定的一次性住院醫療費用，其數額在統籌基金起付標准以上、最高支付限額以下的部分，個人先支付一部分應由個人支付的費用後，由統籌基金按下列標准支付：
（一）五城區按城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付標准支付。
（二）其他區（市）縣以繳費基數100%繳費的，按城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付標准支付；以繳費基數80%繳費的，按城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付標準的80%支付；以繳費基數60%繳費的，按城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付標準的60%支付。
第十一條（起付標准）
城鎮居民基本醫療保險統籌基金起付標准，參照統籌地城鎮職工基本醫療保險統籌基金起付標准執行。
第十二條（最高支付限額）
城鎮居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額為：一個自然年度內統籌基金為個人支付的醫療費累計為參保人員入院前年繳費基數的4倍。
第十三條（待遇支付期限）
參加城鎮居民基本醫療保險並連續不間斷繳費的，保險待遇支付期限為：
（一）2007年12月31日前參保繳費的，參保次月入院發生的醫療費用享受本辦法規定的醫療保險待遇。
（二）2007年12月31日後參保繳費的，自參保之日起12個月後入院發生的醫療費用享受本辦法規定的醫療保險待遇。
（三）中斷2個月以上續保繳費的，自續保之日起12個月後入院發生的醫療費用享受本辦法規定的醫療保險待遇。
（四）參加城鎮居民基本醫療保險的人員與用人單位建立勞動關系後參加城鎮職工基本醫療保險，其醫療保險待遇按城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。
第十四條（不支付情形）
城鎮居民基本醫療保險統籌基金不予支付下列費用：
（一）除搶救外在非定點醫療機構就診的。
（二）中斷繳費期間發生醫療費用的。
（三）因交通事故、醫療事故或其他責任事故造成傷害的。
（四）因本人吸毒、打架斗毆、違規違法等造成傷害的。
（五）因自傷、自殘、酗酒、戒毒、性傳播疾病等進行治療的。
（六）因美容、矯形、生理缺陷等進行治療的。
（七）未經社保機構審批轉診轉院的。
（八）國家和省市醫療保險政策規定的其他不支付費用情形。
因交通事故造成傷害，能夠提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸的相關證明，並經社保機構查證屬實的，其在定點醫療機構就醫的醫療費可列入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍，但享受了相關補償的除外。
第十五條（結算辦法）
參保人員住院期間的醫療費用，屬於城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付范圍的，由社保機構與定點醫療機構結算；屬於參保人員自付和自費的，由參保人員與定點醫療機構結算。
入院時個人應向定點醫療機構繳納一定數額的預付金，用於支付應由個人負擔的費用。預付金的具體數額由定點醫療機構根據病情確定，出院時定點醫療機構與個人結算。定點醫療機構收取費用時應向繳款人出具收款憑據。
第十六條（基金管理）
城鎮居民基本醫療保險基金納入城鎮職工基本醫療保險基金統一管理，實行財政專戶，單獨列賬，任何單位和個人不得挪用。
作者：跨越式發展2007-1-1813:59回復此發言
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3成都市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法
社保機構用於醫療保險業務的工作經費由同級財政預算解決，不得從醫療保險基金中提取。
第十七條（基金收支監督）
勞動保障行政部門、財政部門負責對城鎮居民基本醫療保險基金實行監督管理；審計部門負責定期對城鎮居民基本醫療保險基金進行審計監督。社保機構負責徵收、管理城鎮居民基本醫療保險基金，按規定及時支付醫療保險待遇，並建立健全預、決算制度、財務會計制度和內部審計制度。
第十八條（基金超支處理）
城鎮居民基本醫療保險統籌基金出現超支時，勞動保障行政部門應及時向同級政府報告，由同級政府採取措施予以解決。
第十九條（人員保障）
城鎮居民基本醫療保險經辦機構所需工作人員，由區（市）縣政府根據工作需要自行解決。
第二十條（醫療服務管理）
城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理。具體辦法按照勞動保障、衛生行政部門制定的《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》執行。
第二十一條（定點醫療機構違規責任）
定點醫療機構及其工作人員違反醫療保險政策規定，弄虛作假、濫用葯品、違規收費等，社保機構有權按協議進行處理；勞動保障行政部門可視不同情況給予批評教育，或暫停基本醫療保險業務，或取消定點醫療機構資格。
第二十二條（騙保責任）
參保人員採取隱瞞、欺詐等手段騙取醫療保險基金的，社保機構有權拒付。已經給付的，應依法責令退還；拒不退還的，勞動保障行政部門可依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》的規定，處以500元以上1000元以下罰款；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。
第二十三條（管理人員違規責任）
勞動保障行政部門、社保機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使城鎮居民基本醫療保險基金流失的，由社保機構追迴流失的醫療保險基金，給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第二十四條（實施細則）
區（市）縣政府應根據本辦法的規定，結合當地實際制定實施細則，報市政府備案。其基本原則、覆蓋范圍、繳費標准、待遇水平、基金管理等制度應與本辦法基本一致。
第二十五條（補充醫療保險）
參加城鎮居民基本醫療保險的人員，可自願參加成都市城鎮住院補充醫療保險。
第二十六條（術語含義）
本辦法所稱的「以上」或「以下」，均含本數。
第二十七條（解釋機關）
本辦法具體應用中的問題由成都市勞動和社會保障局負責解釋。
第二十八條（施行日期）
本辦法自公布之日起施行。本市過去制定的相關規定與本辦法不一致的，以本辦法為准。
成都城鎮居民基本醫療保險試行辦法》解讀
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四川在線(2007-10-0207:14:08)來源：四川在線-華西都市報
「試點後的城鎮居民基本醫療保險與今年1月份實施的城鎮職工基本醫療保險對居民而言，有何區別？」、「在成都讀書的農民工子女能否參保？」昨日，成都市啟動城鎮居民基本醫療保險試點工作後，成都市民紛紛致電本報進行咨詢。昨日，就試點啟動的《成都市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》（以下稱「新辦法」）和今年1月的《成都市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（以下稱「老辦法」）對參保人員帶來的影響，記者采訪了成都市勞動保障局有關負責人。
繳費更少個人繳費最少降低188元
據介紹，今年1月的老辦法規定的非學生兒童城鎮居民參保繳費的標準是以上一年度成都市職工平均工資計算：城區（錦江、青羊、金牛、武侯、成華及高新）以上一年成都市職工平均工資為繳費基數，繳費比例為5%；其他區（市）縣繳費基數則分三個檔次：上一年成都市職工平均工資的100%；上一年成都市職工平均工資的80%；上一年成都市職工平均工資的60%，繳費比例為4%。實行按月或按年度征繳。10月啟動的新辦法則規定統一按上一年度成都市城鎮居民家庭人均可支配收入的2.5％計算。實行按照年度征繳。
新老辦法繳費對比
以城區符合參保條件的某人繳1年的費用來對新老辦法繳費進行計算：
老辦法：19293元（2006年成都市職工平均工資）×5%＝964.65元
新辦法：12789元（2006年度成都市城鎮居民家庭人均可支配收入）×2.5％＝319.73元，經省勞動保障廳廳際聯席會議同意，2007年非學生兒童居民的繳費標準定為320元。
新老辦法補貼對比
兩個辦法都對參保城鎮居民給予補貼：
老辦法：享受城市最低生活保障的城鎮居民參保，政府每人每年補貼不低於300元；中低收入家庭的城鎮居民參保，男年滿60周歲以上、女年滿50周歲以上政府每人每年補貼不低於50元；
新辦法：凡參保者每人都補助45元，特殊情況還有補助。
「個人繳納的費用為扣除各級政府給予的補助後的差額部分，與原來繳費相比，個人繳費降低188～690元。」成都市勞動保障局醫療保險處相關負責人說，扣除政府的補助後，新辦法的繳費比老辦法繳費降低不少。經測算，繳費為居民家庭可支配收入的2.5％左右後，居民平均報銷費用也達53％左右。
在蓉讀書的農民工子女也可參保
「在成都讀書的農民工子女能否參加城鎮居民基本醫療保險呢？」昨日，不少農民工打進電話進行咨詢。據介紹，新辦法的特點之一就是將18周歲以下的少年兒童納入了參保范圍，並取消了中小學校在冊學生、托幼機構在園幼兒參保的戶籍限制。這就是說，不管是城鎮居民的子女還是外來務工農民工的子女，只要在成都的中小學、幼兒園就讀就有資格參保。此外，參加城鎮居民基本醫療保險後，報銷比例比少兒互助金報銷比例提高了15％。

② 您對醫保基金監管相關政策措施有哪些意見建議

醫保基金監管政策措施應該有三道關設置，基金的收交，交費資金由誰負責管理和支出審核報批。三是監督與督察相配合。這樣才能保證醫保基金的安全。因為這些錢都是用來看病和救命的，所以國家必須嚴格管控。謝謝！

③ 如何完善城鄉居民基本醫療保險資金管理

我國的醫療體制隨著國家經濟體制改革，不斷地進行改革與探索，改革的成敗現已被大家公認，凡是有常識或者有良知的人都不會認為：現行的醫療體制是公平的和高效率的。那麼我國現行醫療體制不合理的根源何在呢？近來，有關我國現行醫療體制失敗的原因爭論相當激烈，大致有兩種不同的觀點：一種觀點認為是醫療體制引進市場機制引起的，一種觀點認為是市場化不徹底造成的。兩種主流觀點看起來是你死我活，其實，我們應該全面地辯證地來看待這個問題，不能簡單地把醫療體制失敗的原因歸結為市場化。我們知道世界各國現行的醫療保障模式各不相同，大體可以分為四種：政府主導型，社會保險型，市場主導型和儲蓄基金型。這幾種醫療保障體制因其市場機制和國家干預程度不同，其表現出來的公平性和效率也不僅相同，而且幾乎沒有哪個國家是採取單一的醫療保障模式。英國採取的是政府主導型，是被公認為公平性好、效率高的醫療保障模式，但是其醫療體制在宏觀上由政府一手主導，微觀層面仍然有市場機制在發揮重要作用。即便如此，其醫療體制也不能說是盡善盡美，政府財政負擔重、看病難甚至大病排隊的現象比較嚴重。美國採取的是市場主導型，其公平性和效率相對低下，但是政府財政負擔輕。為了解決公平性問題，美國各級政府對窮人提供了必要的醫療保障。其實，無論什麼樣的醫療保障體制，都有優缺點，不可能盡善盡美。各個國家的經濟體制和財政狀況各不相同，決定各個國家不可能採取完全相同的或者單一的醫療體制，而否定市場機制的作用則更是欠妥。市場機制和國家調控應該成為新的醫療體制中的兩只有力的手，哪只手硬點，哪只手軟點，應根據我國的經濟發展狀況確定。全面否定市場化在醫療體制中的作用，必然回到上世紀80年代以前的老路，其最終結果必然會與我國現行的市場經濟產生激烈碰撞，也極可能成為腐敗的溫床，加劇看病難。現行醫療體制所存在問題的根源應該是國家干預和政府投入方向不明，而不是市場化。我國醫療體制改革的方向、路徑和操作模式首先，要確定我國新的醫療制度和政策的目標和實現途徑，即在現有國力情況下，通過市場機制和政府法規調控醫療資源配置，最大限度、最大范圍地保障國民享有基本醫療，並最終實現全民享有醫保。其次，要在籌資方式、分配方式和資源運用方式三者之間找到一個平衡點和聯系點，形成具有我國特色的公平高效的醫療保障體制。籌資方式上可以由國家、集體和個人分別負責逐步過渡到國家全部負責。醫療保險一步到位由國家全部負責是不可取的，首先是國家財政無法適應，由國家統一支付，必然造成財政壓力，短期內只能採取提高稅收等方法，容易給國家經濟造成混亂，降低國家經濟競爭力。其次是因為現行醫療體制中絕大部分費用是由個人負責，一旦由國家全額負責，醫療費用、醫療器材和葯品價格必然大幅增長，容易使醫葯產業出現混亂。第三，政府醫療衛生系統管理水平難以適應。因此，應該首先實行國家、集體、個人分別負擔，然後，根據實際情況逐步減少個人的比重。分配方式上，由國家制定有利於醫療資源合理配置的原則，通過市場機制進行調節。資源運用上，充分發揮市場機制和政府職能的引導作用，通過經濟和法律杠桿的作用達到醫療資源合理配置。醫療機構完全市場化，政府主要是通過監督醫療機構的經營來控制醫保資金和人員的流向，發揮市場機制的調節作用，形成醫療機構之間的良性競爭。這樣一種醫療體制在形式上介於英國的政府主導型和美國的市場主導型之間，既發揮了市場機制的調節作用，也發揮了政府的職能作用。

④ 陽江市城鄉居民基本醫療保險試行辦法的第一章

總 則
第一條為進一步完善基本醫療保險制度，整合基本醫療保障管理資源，實現城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）一體化，根據《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關於建立新型農村合作醫療制度意見的通知》（國辦發〔2003〕3號）、《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）、省政府辦公廳《轉發省衛生廳建立和完善新型農村合作醫療制度意見的意見》（粵府辦〔2004〕21號）和《轉發省勞動保障廳財政廳關於建立城鎮居民基本醫療保險制度實施意見的通知》（粵府辦〔2007〕75號）等有關規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條城鄉居民醫保是將現行城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療合為一體，建立籌資標准、參保補助、待遇水平城鄉基本一致的基本醫療保障制度，是一項非營利性公共保障事業。
城鄉居民醫保實行參保自願、權利和義務相對應、待遇與繳費相掛鉤的原則，按照個人繳費、政府補助和社會捐贈相結合以及統籌互助、共擔風險的方法，建立城鄉居民醫保住院統籌基金（以下簡稱「住院統籌基金」）和補充醫療保障制度。
城鄉居民醫保不設個人賬戶。
第三條城鄉居民醫保的實施范圍是城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍以外的本市城鎮和農村戶籍居民（以下統稱參保人）。
第四條城鄉居民醫保以基本醫療為主，補充醫療為輔，建立多層次的城鄉居民基本醫療保障制度，包括住院統籌、普通門診統籌和特殊病種門診補助等。
第五條城鄉居民醫保個人繳費，部分用於普通門診，部分用於建立補充醫療保險。
住院統籌基金和補充醫療保險用於支付參保人因患病、意外事故以及符合計劃生育政策法規規定的生育或終止妊娠住院所發生的部分醫療費用。
第六條城鄉居民醫保按照「以收定支、收支平衡」的原則，確定醫療保險繳費標准和待遇水平。
第七條城鄉居民醫保實行全市統籌。全市范圍內執行統一的基本醫療保險政策，實行全市統一的繳費標准，基金實行統一收繳、統一核算和統一管理。
第八條政府運用法律、行政、經濟等手段保證醫療保險基金的徵集和支付。建立基金征繳、支出的激勵約束和責任分擔機制。要加強基金管理監督，強化基金核算和內控，建立健全基金運行分析和風險預警機制，保障基金安全運行。
第九條市政府對城鄉居民醫保工作負總責，各縣（市、區）政府對本轄區實施城鄉居民醫保工作負責，將城鄉居民醫保工作列入當地經濟社會發展規劃和年度工作計劃，並落實城鄉居民醫保經辦服務所需的機構設置和人員編制，人員和工作經費由當地財政預算安排。
市和各縣（市、區）人力資源和社會保障局是城鄉居民醫保的行政主管部門，負責本辦法的組織實施，具體負責政策、制度的調整、制定，協調落實各相關部門職責，檢查督促本《辦法》的實施情況；市和各縣（市、區）社保經辦機構負責城鄉居民醫保待遇支付和基金的管理；鎮政府和街道辦事處負責本轄區內城鄉居民醫保的宣傳發動、參保、征繳工作，具體辦理參保人的資格認證、參保登記、資料錄入、保費徵收等工作。
發展改革、財政、衛生、食品葯品監管、審計、監察、民政、教育、農業、公安、人口計生、殘聯等部門按照各自職責協同實施本辦法。

⑤ 揚州居民醫保管理辦法

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（市民政局、財政局、衛生院局、勞動節保障局
揚政民〔2009〕41號、揚財社〔2009〕17號發布）
各縣（市、區）民政局、財政局、衛生局、勞動和社會保障局：
為了認真貫徹市政府《揚州市區社會基本醫療救助實施暫行辦法》（揚府辦發〔2004〕127號）和《揚州市區臨時困難應急救助管理辦法》（揚府辦發〔2008〕107號）精神，現將《揚州市區困難群眾醫療救助實施細則》印發給你們，請認真遵照執行。
二〇〇九年二月二十七日
揚州市區困難群眾醫療救助實施細則
根據市政府《揚州市區社會基本醫療救助實施暫行辦法》（揚府辦發〔2004〕127號）和《揚州市區臨時困難應急救助管理辦法》（揚府辦發〔2008〕107號）精神，為完善我市臨時救助制度，加大困難群眾醫療救助力度，現結合我市實際，制定本實施細則。
一、醫療救助對象
本辦法所稱的市區居民是指廣陵區、維揚區、開發區行政區域內參加城鎮職工、居民醫療保險的城市居民。具體包括：
1、持有民政部門發放的《城市居民最低生活保障救濟金領取證》（低保證）市區低保人員
2、持有市總工會發放的《特困職工證》的市區特困職工
3、三無對象，主要包括市社會福利中心收養的三無對象，市五台山醫院、惠民醫院收治的三無精神病人，流浪乞討人員和社會散居的三無對象
4、患有惡性腫瘤、白血病、尿毒症等重大疾病的低保邊緣人群（享受民政部門定期定量生活補助費的60年代精減退職職工、優撫對象等）和其他困難居民
5、因病致貧的困難對象
6、市政府確定的其他救助對象
二、醫療救助方式和救助標准
1、參保救助。低保對象和特困職工中除已參加城鎮職工醫療保險的人員外，其他符合條件的對象，全額資助其參加城市居民醫療保險，參保後享受《揚州市區城市居民醫療保險暫行辦法》規定的醫療保險待遇。
2、醫前救助。對患惡性腫瘤、白血病（含骨髓移植）、尿毒症（含腎移植）的低保對象、特困職工中急需要搶救的患者，首付醫療費用超過其家庭年收入的，區民政、財政部門預付不超過2000元的醫前救助資金，打入定點醫療機構賬戶。
3、慢性病救助。對低保對象和特困職工中的高血壓、糖尿病、肺結核、類風濕、精神病、肝炎、哮喘、紅斑狼瘡等慢性疾病患者，由區財政提供每人每年300元的購葯補助。
4、即時救助。參加城鎮居民醫療保險的低保對象和特困職工在定點醫療救助醫院就醫，除按照居民醫保政策正常結算以外，凡符合居民醫保可報范圍內的醫療費用，由定點醫院給予如下即時救助：
⑴普通病門診費用（三個特殊病種除外），在患者個人帳戶費用用完以後，繼續發生的醫療費用，年度累計在5000元以內的部分，享受60%的費用減免。
⑵住院費用（含三個特殊病種門診費用），年度費用在1000元至70000元之間的部分享受20%的費用減免。
5、大病救助。重大疾病（惡性腫瘤、白血病、尿毒症）患者年度個人累計自付門診和住院醫療費用在2000元（在醫保可報銷范圍內）以上的部分給予臨時性救助，年度最高救助限額為3萬元。
（1）對低保對象、特困職工給予40%的救助。
（2）對低保邊緣對象給予30%的救助。
（3）對其他困難群眾（指家庭年收入低於個人自付醫療費用且無其他資金支付醫療費用的困難對象）給予20%的救助。
6、按實救助。對三無對象由政府指定醫療機構實行定點救助。
三、醫療救助申報審批程序和資金結算方式
1、參保救助。每年4月底前，市民政部門將救助人員名單報送市社保中心核對後，為符合條件的救助對象統一申報城市居民醫療保險。市勞動保障部門負責審批，並發放醫保卡。
2、醫前救助。申請人向戶籍所在地的區民政部門提出書面申請，並附戶口簿、居民身份證、收入證明及重大疾病診斷證明等有關材料，區民政部門在7個工作日內完成調查核實，符合醫前救助條件的，由區財政部門實施救助，救助資金打入定點醫療機構賬戶。
3、慢性病救助。患有規定的慢性病的低保對象和特困職工，向戶籍所在地的區民政部門提出書面申請，並附戶口簿、居民身份證、收入證明及慢性疾病診斷證明等有關材料，經區民政、財政部門審核後，由區財政部門給予救助。
4、即時救助。低保對象、特困職工在政府指定醫療機構就醫，按規定直接減免救助資金，醫療機構在每季度終了後5個工作日內，將相關材料上報市醫保中心審核後，由市財政部門結算資金。
5、大病救助。
①對低保對象、特困職工和低保邊緣對象，在政府指定醫療機構就醫，按規定直接給予大病救助減免，事後醫療機構將相關材料上報市民政局、醫保中心審核後，由市財政部門結算資金。
②其他救助對象按季向戶籍所在地的區民政部門提出書面申請，並附戶口簿、居民身份證、收入證明、重大疾病診斷證明和醫療保險報銷結算清單及有關憑據等有關材料，區級民政部門、財政部門初審後，對符合重大疾病醫療救助條件的，每季度終了後5個工作日內，將《揚州市區臨時救助申請審批表》和《揚州市區臨時救助申請匯總表》（一式四份）上報市民政、勞動保障、衛生等部門聯審，5個工作日內完成聯審工作。由市民政匯總聯審材料報市財政部門。經市財政審核後將補貼資金直接撥付各區，由各區民政部門組織發放。
6、按實救助。對三無對象，每年由市民政、財政部門核定基數和定額，按實給予救助。
（1）對市社會福利中心收養的三無對象，市五台山醫院、惠民醫院收治的三無精神病人和流浪乞討人員，每年年底前由相關單位據實上報救助對象名單和費用清單，經市民政部門審核後報市財政部門。
（2）對社會散居的三無對象，由區民政、財政部門先給予救助，每年年底前據實上報救助對象名單和費用清單，經市民政部門審核後報市財政部門。
四、定點醫院和就醫
1、確定揚州市惠民醫院為社會基本醫療救助定點醫院，揚州市第一人民醫院為技術指導醫院和首次轉診醫院，揚州五台山醫院為精神科協作醫院，揚州市第三人民醫院為傳染病定點醫院。
2、救助對象原則上應在定點醫院就醫，搶救的急診病人可在就近醫療機構急診搶救，但應憑急診證明，由其家屬在5個工作日內，到定點醫院補辦轉診登記手續，其發生的醫療費用，按本細則相關規定結算。
定點醫院確因條件所限，需將病人轉其他醫院就診，轉診時須由本院專科主任提出，經醫院醫務處審核，定點醫院醫療救助辦公室批准，方可到基本醫療保險確定的本市或市外醫院就診，其發生的醫療費用，按本細則相關規定結算。
五、醫療救助工作的職責分工
各有關部門應當認真做好臨時救助對象的認定與審核工作，健全完善臨時救助信息互通機制，做到職責明確、資源共享。
民政部門負責臨時救助工作的組織協調和對救助對象的審核工作。
財政部門負責救助資金的預算安排和使用監管。
勞動保障部門負責救助對象參加城鎮居民醫療保險工作和醫療救助費用核算工作。
衛生部門負責做好為救助對象的診療服務工作，對醫療服務行為的監管和定點醫療機構的督查。
六、醫療救助資金的籌集和管理
醫療救助資金通過以下方式籌集：
1、市財政每年在預算中安排專項資金；
2、公民、法人、團體及其他社會組織的捐贈；
3、市民政部門福利彩票公益金地方留成部分；
4、社會基本醫療保險大病統籌基金結余部分（按參保對象實際救助金額劃撥）；
5、殘疾人就業保障金按規定提取8%；
6、醫療救助基金的增值部分；
7、其他合法收入。
社會基本醫療救助資金由市財政部門管理，建立揚州市社會基本醫療救助金財政專戶，專款專用。按規定籌集的醫療救助基金收入全部上繳財政專戶。
七、監督與處罰
1、醫療救助的具體執行，應按照公開、公平、公正的原則，堅持民主評議和公示制度，廣泛接受社會監督。救助對象審核、救助資金發放單位和救助定點醫院應接受民政、財政、勞動保障等機構對醫療救助工作的走訪和調查，如實反應情況，提供所需材料。
2、醫療救助對象如有下列行為時，將被取消獲得醫療救助金的資格。
⑴不如實填寫各項申請表，弄虛作假；
⑵將《低保證》、《特困職工證》給他人使用的；
⑶無正當理由，不支付應由個人支付的費用的；
⑷以其他不正當手段謀取醫療救助金的。
3、醫療救助相關部門及經辦人員因工作失職或徇私舞弊、濫用職權造成醫療救助資金流失的，應依法追究有關部門和有關人員的責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
八、各縣（市）可以參照本實施細則制定當地醫療救助辦法。
九、本實施細則自下發之日起施行。

⑥ 城鎮居民基本醫療保險有哪些法律規定

城鎮居民基本醫療保險有關法律規定為《中華人民共和國社會保險法》，地方有著相應的政策。涉及城鎮居民基本醫療保險條例如下：

《中華人民共和國社會保險法》

第三章 基本醫療保險

第二十三條 職工應當參加職工基本醫療保險，由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費。

無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險，由個人按照國家規定繳納基本醫療保險費。

第二十四條 國家建立和完善新型農村合作醫療制度。

新型農村合作醫療的管理辦法，由國務院規定。

第二十五條 國家建立和完善城鎮居民基本醫療保險制度。

城鎮居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補貼相結合。

享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼。

第二十六條 職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的待遇標准按照國家規定執行。

第二十七條 參加職工基本醫療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定年限的，退休後不再繳納基本醫療保險費，按照國家規定享受基本醫療保險待遇；未達到國家規定年限的，可以繳費至國家規定年限。

第二十八條 符合基本醫療保險葯品目錄、診療項目、醫療服務設施標准以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。

第二十九條 參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分，由社會保險經辦機構與醫療機構、葯品經營單位直接結算。

社會保險行政部門和衛生行政部門應當建立異地就醫醫療費用結算制度，方便參保人員享受基本醫療保險待遇。

第三十條 下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付後，有權向第三人追償。

第三十一條 社會保險經辦機構根據管理服務的需要，可以與醫療機構、葯品經營單位簽訂服務協議，規范醫療服務行為。

醫療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫療服務。

第三十二條 個人跨統籌地區就業的，其基本醫療保險關系隨本人轉移，繳費年限累計計算。

(6)城鄉居民醫保基金監督管理辦法擴展閱讀：

城鎮居民基本醫療保險保險待遇

1、城鎮居民基本醫療保險基金主要用於支付參保居民的住院和門診大病、門診搶救醫療費，支付范圍和標准按照城鎮居民基本醫療保險葯品目錄，診療項目和醫療服務設施范圍和標准執行。

2、起付標准（也就是通常說的門檻費）與城鎮職工基本醫療保險一樣，即三級980元、二級720元，一級540元。

3、就醫管理：城鎮居民基本醫療保險參保居民就醫實行定點首診和雙向轉診制度，將社區衛生服務中心、專科醫院、院店合作和二級及其以下醫療機構確定為首診醫療機構，將部分三級綜合和專科醫療機構確定為定點轉診醫療機構。

參保居民就醫時應首先在定點首診醫療機構就診，因病情確需轉診轉院治療的，由定點首診醫療機構出具轉院證明，方可轉入定點轉診醫院接受住院治療，等病情相對穩定後，應轉回定點首診醫院。

（換句話說就是一但得病必須在指定的社區服務中心醫院，或是指定的小醫院看病，要這些小醫院看不好了，才能由小醫院出證明轉到大醫院看，等病情稍好，立馬要轉回來住。）

4、支付比例：基金支付比例按不 同級別醫療機構確定，一級（含社區衛生服務中心）、二級、三級醫療機構基金支付比例為75%、60%、50%。城鎮居民連續參保繳費滿2年後，可分別提高到80%、65%、55%。（換句話說就是住越小的醫院，報得越多些）

5、基本保額：一個自然年度內，基本醫療保險統籌基金的最高支付限額為每人每年1.6萬元。如果是由於慢性腎功能衰竭（門診透析治療）、惡性腫瘤（門診放、化療）、器官移直抗排異治療、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血（簡稱「門診大病」）患者，年統籌基金最高支付限額可提高到每人2萬元。

⑦ 首部醫保監管條例發布，裡面都說了什麼內容

《醫療保障基金使用監督管理條例》19日發布，將於2021年5月1日起實施。條例首次明確參保人員義務，若個人以騙保為目的，將醫保憑證交由他人冒名使用，或重復享受醫保待遇等，將暫停其醫療費用聯網結算3至12個月，並處騙取金額2倍以上5倍以下罰款。同時，條例明確要求，醫保基金專款專用，任何組織和個人不得侵佔或者挪用。

⑧ 成都市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法的辦法內容

第一條 （目的依據）
為完善城鄉居民基本醫療保障體系，實現城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療一體化，根據國家有關規定，結合成都市實際，制定本辦法。
第二條 （保險原則）
城鄉居民基本醫療保險遵循以下原則：
（一）籌資標准和保障水平與經濟社會發展水平相適應；
（二）自願參保，個人繳費，政府補貼；
（三）保大病，保當期，不設繳費年限；
（四）醫療保險基金以收定支，收支平衡，略有節余。
第三條 （統籌模式）
城鄉居民基本醫療保險基金（以下簡稱基本醫療保險基金）實行市級統籌，統一政策、統一管理。
第四條 （部門職責）
市勞動和社會保障行政部門負責本市城鄉居民基本醫療保險管理工作；區（市）縣勞動和社會保障行政部門負責本區（市）縣行政區域內的城鄉居民基本醫療保險管理工作。
財政部門負責參保補助資金的籌集和對基金的監督管理。
審計部門負責對基本醫療保險基金的使用和管理進行審計監督。
民政部門負責城市「三無」對象、農村五保戶、農村優撫對象中的貧困戶及享受城鄉最低生活保障人員（以下簡稱低保人員）的身份確認和證明提供，並組織參保及資助。
教育部門負責督促市屬高校、中小學校、中等職業學校（技校）、特殊教育學校和托幼機構組織在冊學生、在園幼兒參保。
衛生部門負責定點醫療機構的醫療服務管理並協助組織散居兒童參保。
計生部門負責新增計生「三結合」幫扶對象的確認並提供證明，幫扶部門給予參保資助。
殘疾人聯合會負責殘疾人身份確認和證明提供，統一組織城鄉殘疾人員（不含殘疾學生、低保殘疾人）參保。負責困難家庭中持有《中華人民共和國殘疾人證》的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人，以及持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人困難家庭中的學生兒童以及殘疾學生兒童的參保資助。
街道辦事處（社區）、鄉（鎮）勞動保障所（站）負責組織其他城鄉居民（含散居兒童）參保。
第五條 （業務經辦）
區（市）縣社會保險經辦機構負責組織城鄉居民基本醫療保險費的徵收；市和區（市）縣醫療保險經辦機構負責城鄉居民基本醫療保險的政策宣傳、待遇支付、基金管理和會計核算工作。
市社會保險經辦機構和醫療保險經辦機構負責全市城鄉居民基本醫療保險經辦業務的綜合管理。
第六條 （適用對象）
本市行政區域內的下列居民，可以參加城鄉居民基本醫療保險：
（一）市屬高校、中小學校、中等職業學校（技校）、特殊教育學校在冊學生，托幼機構在園幼兒以及具有本市戶籍或者父母一方具有本市戶籍或居住證的年齡滿1個月以上的嬰兒、散居學齡前兒童和因病（殘）未入學的少年兒童（以下簡稱學生兒童）；
（二）具有本市戶籍，男年滿60周歲、女年滿50周歲或從業年齡內未與用人單位建立勞動關系的城鎮居民；
（三）具有本市戶籍，年滿18周歲的農村居民（不含現役軍人）。
已參加城鎮職工基本醫療保險的人員、離休幹部、港澳台地區人員和外國人、無國籍人不適用本辦法。
第七條 （繳費標准）
城鄉居民基本醫療保險繳費標准分設三檔：第一檔每人每年100元；第二檔每人每年200元；第三檔每人每年300元。城鄉居民可根據自身經濟條件和醫療保障需求，在戶籍所在地任選一檔參保繳費，家庭成員所選繳費標准必須相同，且選定的繳費標准兩年內不得變更。
學生兒童繳費標准全市統一為每人每年120元。
各區（市）縣政府自行確定本行政區域內城鄉居民享受政府全額資助人員的繳費檔次。
第八條 （參保補助）
參加本市城鄉居民基本醫療保險的人員，可按以下標准享受政府補助：
（一）參加城鄉居民基本醫療保險的人員，財政補助基本標准為每人每年80元，所選繳費檔次剩餘部分由個人繳納。有條件的區（市）縣政府對選擇二檔或三檔繳費標準的參保人員，可適當增加地方財政補助；
（二）民政部門確定的城市「三無」對象、農村五保戶、低保人員、農村優撫對象中的貧困戶以及困難家庭中持有《中華人民共和國殘疾人證》的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人，持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人困難家庭中的學生兒童、殘疾學生兒童，個人繳納部分別由民政、殘疾人聯合會全額補助；
（三）新增計生 「三結合」幫扶戶中，其學生兒童個人繳納部分，由計生「三結合」幫扶部門全額補助。
第九條 （參保方式）
城鄉居民基本醫療保險費按年度一次性繳納，所繳保險費不予退還：
（一）在冊學生、在園幼兒以學校、托幼機構為單位組織參保並代收保險費；
（二）除本條第（一）項所列對象外的城市「三無」對象、農村五保戶、低保人員和農村優撫對象中的貧困戶由民政部門組織參保；
（三）除本條第（一）、第（二）項所列對象外的城鄉困難家庭中持有《中華人民共和國殘疾人證》的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人由殘疾人聯合會組織參保；
（四）散居兒童由街道（鎮鄉）、社區勞動保障所（站）等組織參保，並統一代收保險費；
（五）除本條第（一）至第（四）項所列對象外的其他城鄉居民由鄉（鎮）政府、街道辦事處（社區）組織參保。
第十條 （繳費時間）
繳費時間為每年9月1日至12月20日。新生兒滿月入戶後30日內辦理繳費手續，逾期不予辦理。
第十一條 （有效期限）
參保人員在規定的時間內足額繳納城鄉居民基本醫療保險費的，保險有效期為次年的1月1日至12月31日。
新生兒的保險有效期從繳納城鄉居民基本醫療保險費的次月起，至當年12月31日止。
第十二條 （起付標准）
參保人員住院，基本醫療保險基金起付標准為：鄉鎮衛生院50元，社區衛生服務中心和一級醫院100元，二級醫院200元，三級醫院500元。市外轉診的起付標准為1000元。
第十三條 （報銷比例）
參保人員在本市基本醫療保險定點醫療機構發生的符合基本醫療保險報銷范圍的一次性住院醫療費（含門診特殊疾病醫療費，下同），其數額在基本醫療保險基金起付標准以上的部分，個人先支付應由個人自付的費用後，由基本醫療保險基金根據醫療機構級別按下列比例支付：
（一）按第一檔繳費的報銷比例為：鄉鎮衛生院65%，社區衛生服務中心和一級醫院60%，二級醫院55%，三級醫院35%；
（二）按第二檔繳費的報銷比例為：鄉鎮衛生院90%，社區衛生服務中心和一級醫院80%，二級醫院65%，三級醫院50%；
（三）按第三檔繳費的報銷比例為：鄉鎮衛生院90%，社區衛生服務中心和一級醫院85%，二級醫院80%，三級醫院65%；
（四）學生兒童報銷比例為：鄉鎮衛生院90%，社區衛生服務中心和一級醫院80%，二級醫院65%，三級醫院50%。
第十四條 （報銷范圍）
基本醫療保險基金為參保人員支付下列基本醫療保險報銷范圍內的費用：
（一）住院醫療費；
（二）門診特殊疾病醫療費；
（三）住院期間因所在醫療機構條件限制發生在其他定點醫療機構的檢查和手術費。
第十五條 （不予支付情形）
參保人員發生的下列醫療費不屬於基本醫療保險基金支付范圍：
（一）在城鄉居民基本醫療保險葯品目錄、醫療服務項目、醫用材料目錄和支付標准范圍以外的醫療費；
（二）除急救、搶救外在非定點醫療機構就診的醫療費；
（三）因吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害的醫療費；
（四）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病（艾滋病除外）等發生的醫療費；
（五）因美容矯形、生理性缺陷（學生兒童先天性疾病除外）等發生的醫療費；
（六）第三方責任等引發的非疾病醫療費；
（七）在境外和港澳台地區發生的醫療費；
（八）因交通事故、醫療事故發生的醫療費。
交通事故能提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸或無第三方責任人的相關證明，且沒有享受相關補償的，其在定點醫療機構住院發生的醫療費可列入基本醫療保險基金支付范圍。
第十六條 （最高支付限額）
一個自然年度內，基本醫療保險基金累計支付最高限額為：按第一檔繳費的參保人員為4萬元；按第二檔繳費的參保人員為5萬元；按第三檔繳費的參保人員為6萬元；參保學生兒童為8萬元。
第十七條 （門診補助）
非學生兒童參保人員享受門診定額補助，標准為每人每年16元，門診定額補助管理辦法由市勞動和社會保障行政部門另行制定。
第十八條 （生育補助）
對參保人員中符合計劃生育政策的孕產婦，產前檢查每人定額補助100元，在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心和一級醫院住院分娩的每人定額補助700元，在二級和三級醫院住院分娩的每人定額補助800元。
第十九條 （醫療救助）
對參加城鄉居民基本醫療保險的低保人員、農村五保戶和困難家庭中持有《中華人民共和國殘疾人證》的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人，按本辦法第十三條規定比例報銷後仍有困難的，可向有關部門申請城鄉醫療救助。
第二十條 （門診特殊疾病）
參保人員患特殊疾病需長期治療發生的門診醫療費用納入基本醫療保險基金支付范圍。門診特殊疾病實行定醫療機構、定病種、定診療項目和葯品范圍，定審核和結算時間的管理方式。具體管理辦法由市勞動和社會保障行政部門另行制定。
第二十一條 （異地醫療）
參保人員因居住等原因，在異地就醫發生的符合城鄉居民基本醫療保險規定的醫療費用由基本醫療保險基金支付，具體管理辦法由市勞動和社會保障行政部門另行制定。
第二十二條 （風險儲備金）
城鄉居民基本醫療保險建立風險儲備金。風險儲備金占基本醫療保險基金總額的比例和使用辦法，由市財政部門會同市勞動和社會保障行政部門另行制定。
第二十三條 （基金超支處理）
基本醫療保險基金出現超支時，市勞動和社會保障行政部門及財政部門應及時向市政府報告，由市政府採取措施予以解決。
第二十四條 （結算方式）
參保人員在定點醫療機構住院發生的應由基本醫療保險基金支付的醫療費，由定點醫療機構與醫療保險經辦機構結算，應由個人負擔的部分由定點醫療機構與個人結算。參保人員入院時，個人應向定點醫療機構預繳一定數額的醫療費，用於支付應由個人負擔的費用。預付醫療費的具體數額由定點醫療機構根據病情確定，出院時定點醫療機構直接與參保人員結算。
第二十五條 （醫療服務管理）
城鄉居民基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售葯店管理，具體管理辦法由市勞動和社會保障行政部門會同衛生、葯監等部門另行制定。城鄉居民基本醫療保險的葯品目錄、診療項目和醫用材料目錄及支付標准，由市勞動和社會保障行政部門另行制定。
第二十六條 （基金管理）
基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，單獨列賬，任何單位和個人不得挪用。
基本醫療保險基金實行統一的核算辦法，統籌使用資金，分城鄉明細記賬，分類統計數據。
城鄉居民基本醫療保險業務的工作經費列入財政預算，不得從基本醫療保險基金中提取。
第二十七條 （個人違規責任）
參保人員有下列行為之一的，由醫療保險經辦機構追回其從基本醫療保險基金中報銷的醫療費用，由勞動和社會保障行政部門處200元以下罰款，構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）將本人的社會保險卡借給他人冒名住院或辦理門診特殊疾病的；
（二）偽造或冒用他人社會保險卡住院或辦理門診特殊疾病的；
（三）偽造、塗改醫療文書、單據等有關憑證，虛報冒領基本醫療保險基金的；
（四）其他騙取基本醫療保險基金的行為。
第二十八條 （定點醫療機構違規責任）
定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，由醫療保險經辦機構追回其從基本醫療保險基金中獲取的醫療費用，由勞動和社會保障行政部門責令整改，並處違法金額1至3倍的罰款，對直接責任人員處500元以上2000元以下罰款；情節嚴重的，由勞動和社會保障行政部門取消其定點醫療機構資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）將不符合住院條件的參保人員收住入院或將符合出院條件應予出院的參保人員繼續滯留住院的；
（二）未按規定查驗身份證明和社會保險卡導致他人冒名住院的；
（三）經核實無病歷記載或病歷記載與發生的醫療費用不符或確屬過度用葯、診療的；
（四）採取虛記費用、串換葯品或診療項目、偽造證明或憑據等手段騙取基本醫療保險基金的；
（五）其他違反基本醫療保險規定，造成基本醫療保險基金損失的。
第二十九條 （定點零售葯店違規責任）
定點零售葯店及其工作人員有下列行為之一的，由醫療保險經辦機構追回其從基本醫療保險基金中獲取的費用，由勞動和社會保障行政部門責令整改，處違法金額1至3倍的罰款，並對直接責任人員處500元以上2000元以下罰款；情節嚴重的，由勞動和社會保障行政部門取消其定點零售葯店資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）不按處方配（售）葯品或超劑量配（售）葯品，擅自更改外配處方的；
（二）違反葯品價格政策，弄虛作假，造成基本醫療保險基金損失的；
（三）其他違反基本醫療保險規定的行為。
第三十條 （行政及經辦部門的違規責任）
勞動和社會保障行政部門以及社會保險、醫療保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫療保險基金損失的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第三十一條 （實施細則）
市勞動和社會保障行政部門應根據本辦法的規定製定實施細則，報市人民政府備案。
第三十二條 （保險關系銜接）
本辦法實施前已按市人民政府第134號令參加本市城鎮居民基本醫療保險的人員，可轉入本市城鎮職工基本醫療保險，按相關規定繳納住院醫療保險費，不建個人賬戶，繳費年限合並計算，也可按本辦法續保。
第三十三條 （政策調整）
本辦法實施過程中，國家、省對城鄉居民基本醫療保險政策做出調整時，市勞動和社會保障行政部門可對本辦法進行修改，報市人民政府同意後執行。
城鄉居民基本醫療保險個人門診定額補助和基本醫療保險基金支付范圍和標准，由市勞動和社會保障行政部門根據經濟社會發展水平、基金收支結余情況、醫療費用增長幅度等因素適時調整。
第三十四條 （解釋機關）
本辦法具體應用中的問題由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。
第三十五條 （施行日期）
本辦法自2009年1月1日起施行。原《成都市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（市人民政府令第134號）、《成都市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》（成府發〔2007〕62號）、《成都市人民政府印發關於建立新型農村合作醫療制度的意見的通知》（成府發〔2004〕39號）、《成都市人民政府關於調整成都市新型農村合作醫療籌資和補償標準的通知》（成府發〔2007〕84號）、《成都市中小學生、嬰幼兒住院醫療互助金管理辦法（試行）的通知》（成辦發〔2005〕105號）同時廢止。

⑨ 醫保監管新規來了，將於何時開始實施

2月19日，中國政府網消息，國務院發布《醫療保障基金使用監督管理條例》（下稱《條例》，明確了我國境內基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金的使用及監管，並自2021年5月1日起施行。

業內人士認為，受監管制度體系不健全、激勵約束機制不完善等因素制約，醫保基金使用效率不高，欺詐騙保問題普發頻發，基金監管形勢較為嚴峻。基金使用監督管理條例的推出可保障基金安全，促進基金有效使用，維護公民醫療保障合法權益。

(9)城鄉居民醫保基金監督管理辦法擴展閱讀

專款專用、不得侵佔或挪用

《條例》共計50條具體內容，包括總則、基金使用、監督管理、法律責任、附則五大方面。

《條例》明確，醫療保障基金使用應當符合國家規定的支付范圍。醫療保障經辦機構應當按照服務協議的約定，及時結算和撥付醫療保障基金；定點醫葯機構應當按照規定提供醫葯服務，提高服務質量，合理使用醫療保障基金，維護公民健康權益。

「醫療保障基金專款專用，任何組織和個人不得侵佔或者挪用。」《條例》強調。

在醫療保障基金使用過程中，醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫葯機構及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。

參保人員不得利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣葯品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

定點醫葯機構不得為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣葯品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。

醫療保障經辦機構、定點醫葯機構等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、塗改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫葯服務項目等方式，騙取醫療保障基金。