城鄉居民醫保存在的騙保行為

『壹』 哪些行為屬於醫保騙保行為

1、允許或者誘導非參保個人以參保人名義住院的。

2、將應當由參保個人自付、自費的醫療費用申報醫療保險基金支付的。

3、掛床住院或將可門診治療的參保個人收治住院的。

4、採用為參保個人重復掛號、重復或者無指征治療、分解住院等方式過渡醫療或者提供不必要的醫療服務的。

5、違反醫療保險用葯范圍或者用葯品種規定，以超量用葯、重復用葯、違規使用有特殊限制的葯品，或者以分解、更改處方等方式為參保個人配葯的。

6、將非定點醫療機構發生的費用合並到定點醫療機構費用與醫療保險經辦機構進行結算的。

7、協助參保個人套取醫療保險個人賬戶基金或者統籌基金的。

8、擅自提高收費標准、增加收費項目、分解收費、重復收費、擴大范圍收費等違規收費行為的。

9、弄虛作假，以虛報、假傳數據等方式套取醫療保險基金或個人賬戶基金的。

10、為非定點葯品經營單位銷售葯品，代刷社保卡的。

11、將醫療保險支付范圍外的葯品、診療項目、醫用材料、醫療服務設施或生活用品、保健滋補品等費用串換為醫療保險政策范圍內費用，申請醫療保險結算，套取基金支付的。

12、偽造或者使用虛假病歷、處方、檢查化驗報告單、疾病診斷證明等醫療文書騙取醫療保險基金的。

13、使用虛假醫療費票據報銷的。

14、其他違反社會保險相關規定，造成醫療保險基金損失的行為。

『貳』 那些行為屬於騙保

以下14種情況屬於醫保騙保行為。
1、允許或者誘導非參保個人以參保人名義住院的。
2、將應當由參保個人自付、自費的醫療費用申報醫療保險基金支付的。
3、掛床住院或將可門診治療的參保個人收治住院的。
4、採用為參保個人重復掛號、重復或者無指征治療、分解住院等方式過渡醫療或者提供不必要的醫療服務的。
5、違反醫療保險用葯范圍或者用葯品種規定，以超量用葯、重復用葯、違規使用有特殊限制的葯品，或者以分解、更改處方等方式為參保個人配葯的。
6、將非定點醫療機構發生的費用合並到定點醫療機構費用與醫療保險經辦機構進行結算的。
7、協助參保個人套取醫療保險個人賬戶基金或者統籌基金的。
8、擅自提高收費標准、增加收費項目、分解收費、重復收費、擴大范圍收費等違規收費行為的。
9、弄虛作假，以虛報、假傳數據等方式套取醫療保險基金或個人賬戶基金的。
10、為非定點葯品經營單位銷售葯品，代刷社保卡的。
11、將醫療保險支付范圍外的葯品、診療項目、醫用材料、醫療服務設施或生活用品、保健滋補品等費用串換為醫療保險政策范圍內費用，申請醫療保險結算，套取基金支付的。
12、偽造或者使用虛假病歷、處方、檢查化驗報告單、疾病診斷證明等醫療文書騙取醫療保險基金的。
13、使用虛假醫療費票據報銷的。
14、其他違反社會保險相關規定，造成醫療保險基金損失的行為。
以下幾種行為屬於交通事故騙保行為：
1虛假材料
提供虛假索賠材料進行保險詐騙。例如犯罪嫌疑人給一輛實際不存在的汽車投上保險後，報案稱在外地發生保險事故，並撞死一人。提供交警事故認定書、調解書、死亡證明、病歷等單證資料，進行索賠。後經查實，以上資料全部為偽造證據。這類案件中最為常見的情況是案件確有發生，但提供虛假的工資、誤工、護理證明、戶籍性質證明、社區村委等開具的相關證明，以獲取高額賠付。
2 偽造事故
偽造事故進行保險詐騙。這種情況在車險詐騙中最為突出，多數為被保險人（車主）與修理廠勾結或者是修理廠向被保險人（車主）隱瞞，自行偽造事故進行保險詐騙。主要是用待維修車輛製造虛假交通事故，人為地擴大車輛損害程度，然後虛報維修費用，騙取保險公司理賠款。
3假車主
偽造車主的假身份證上門騙賠。這種情況不外乎三個可能：一是車主自己勾結同夥或團伙實施騙賠；二是修理機構、代理機構實施團伙騙賠；三是保險公司內外勾結騙賠。
4 更換駕駛員
酒後駕駛或無證駕駛，更換駕駛員以非法規避責任。這種情況多存在於夜間發生的交通事故。因酒後、醉酒或無證駕駛的情況下發生事故，以沒有喝酒並且有合格駕駛資格的人員來頂替，從而獲取賠償。
5 先出險後投保
先出險，後投保，在發生交通事故或盜搶事故以後再投保。這種案件一般是在保險生效後很近的一段時間內發生的金額較大的事故，比如盜搶、傾覆等損失較大的事故。
6 套牌車出險
套牌車輛出險情況。這種案件主要存在於營運性大貨車中，往往幾輛車套用一個牌照，共用一張保單。

『叄』 為什麼在醫療保險基金管理中容易出現所謂"騙保"和"套保"等行為

監督人員不可能在醫院駐點，白天晚上考勤使用醫保的病患。
醫院歡迎每一位就診並且高報銷額度的病患。

『肆』 農村合作醫療騙保有什麼後果，醫保卡還能用嗎

一、新農合騙保會怎麼樣

1、投保人騙保，解除保險合同，並不退還保費

《保險法》規定，如果投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除保險合同。投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對於保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，並不退還保險費。

2、投保人騙保，或構成保險詐騙罪

根據《中華人民共和國刑法》第一百九十八條規定,有下列情形之一，進行保險詐騙活動，數額較大的，處五年以下有期徒刑或者拘役，並處一萬元以上十萬元以下罰金;數額巨大或者有其他嚴重情節的，處五年以上十年以下有期徒刑，並處二萬元以上二十萬元以下罰金;數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑，並處二萬元以上二十萬元以下罰金或者沒收財產：

(一)投保人故意虛構保險標的，騙取保險金的;

(二)投保人、被保險人或者受益人對發生的保險事故編造虛假的原因或者誇大損失的程度，騙取保險金的;

(三)投保人、被保險人或者受益人編造未曾發生的保險事故，騙取保險金的;

(四)投保人、被保險人故意造成財產損失的保險事故，騙取保險金的;

(五)投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病，騙取保險金的。

二、騙保的規定時間

2018年9月，國家醫療保障局等四部門聯合印發了《關於開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動的通知》，明確從2018年9月至2019年1月，集中5個月的時間在全國范圍內開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動。這是醫保制度建立以來第一次專門打擊欺詐騙保行為的全國性專項行動。

2018年11月，國家醫療保障局下發《關於開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動自查工作回頭看的通知》，部署在全國范圍內開展專項行動自查「回頭看」工作，打擊欺詐騙保專項行動再升級。

『伍』 首部醫保監管規定騙保將處騙取金額2倍以上5倍以下罰款，這處罰力度如何

2月19日，國務院公布《醫療保障基金使用監督管理條例》，此條例將於今年5月1日正式實施。其中最為耀眼的一條是：參保人員以騙保為目的，將醫保憑證交由他人冒名使用，或重復享受醫保待遇等，將暫停其醫療費用聯網結算3至12個月，並處騙取金額2倍以上5倍以下罰款。

因此，首部醫保監管規定騙保將處騙取金額2倍以上5倍以下罰款，這處罰力度適中，既能起到懲罰的目的，又不會讓居民因為罰款而經濟損失重創。

『陸』 首部醫保監管條例發布了，騙保將處2-5倍罰款，哪些行為屬於欺詐騙保

醫保是國家給予我們的一項福利政策，讓我們真正的告別了看病貴、看不起病的行為，然則在現實生活中，竟然有人將其視為牟利工具，利用醫保進行獲取利益，此等行為是非常惡劣的，為此在首部醫保監管條例內，發布了先關的政策約束，對於有騙保行為的將處以2-5倍罰款，而對應的欺詐騙保行為則包括將自己的醫保憑證交給他人冒名使用、或者是重復享受醫保待遇等，這些行為都是違法的。當然有了這些約束條件，自然使得騙保的情況發生的越來越少。醫保真的是一個好政策，那麼對於醫保的相關報銷情況你是否清楚呢？下面大家一起來簡單的了解下。

感謝政府的支持，正是有了這些一項一項的政策，才使得我們的生活、我們的未來更有保障。

『柒』 國家醫保局曝光9起欺詐騙保案件，具體情形如何

2月24日，國家醫保局在官網曝光了2021年第一批共9起欺詐騙保典型案件，其中包括「遼寧省錦州市錦京醫院欺詐騙保案」、「湖南省長沙市望城坡春望醫院欺詐騙保案」、「江蘇省連雲港市朱某某欺詐騙保案」等，具體如下：

一、遼寧省錦州市錦京醫院欺詐騙保案

經錦州市醫保局與公安局聯合調查，發現錦京醫院院長黃某某夥同醫院內外多人通過借用職工、居民、學生醫保卡在錦京醫院醫保系統刷卡辦理虛假住院，騙取醫保基金290683.15元的違法事實，該案全部違法資金290683.15元被追回並返還醫保中心基金賬戶。

經當地法院審理判決如下：被告人黃某某，錦京醫院院長，犯詐騙罪，判處有期徒刑8年8個月，並處罰金人民幣50萬元；被告人田某某，錦京醫院法人，犯詐騙罪，判處有期徒刑9年，並處罰金人民幣50萬元；被告人徐某某，錦京醫院醫生，犯詐騙罪，判處有期徒刑7年3個月，並處罰金人民幣30萬元；

被告人段某某，錦京醫院財務人員，犯詐騙罪,判處有期徒刑5年6個月，並處罰金人民幣25萬元；被告人楊某某，錦州九泰葯業有限責任公司職工，犯詐騙罪，判處有期徒刑4年，並處罰金人民幣15萬元；被告人韓某某,遼寧石化職業技術學院教師，犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑三年，並處罰金人民幣5萬元。

二、湖南省長沙市望城坡春望醫院欺詐騙保案

經長沙市公安局聯合醫保局調查，發現長沙市望城坡春望醫院副院長李某某、院長兼法人劉某某等人存在在葯品、化驗檢查、中葯封包治療等方面騙取醫保基金共計人民幣4253947.38元的事實。涉案人李某某、朱某某已分別向長沙市醫療保障事務中心退還違法所得人民幣200萬元、10萬元，其餘違法資金2153947.38元也已返還長沙市醫療保障事務中心。

經法院審理判決如下：劉某某、李某某騙取國家醫保基金，數額特別巨大，其行為均已構成詐騙罪，處劉某某有期徒刑10年，並處罰金人民幣10萬元；處李某某有期徒刑3年，緩刑5年，並處罰金人民幣7萬元。

三、新疆維吾爾自治區巴音郭楞蒙古自治州和碩縣和碩絲路頤康中醫院欺詐騙保案

巴音郭楞蒙古自治州和碩縣醫保局根據舉報線索展開調查，發現和碩絲路頤康中醫院法人楊某某存在偽造病歷、降低標准住院、虛計費用、濫用抗生素等行為的違法事實，涉嫌違規使用醫保金額10.44萬元。案件移交公安後，該案涉案人員楊某某因涉嫌詐騙罪被公安刑事拘留，全部違法所得被追回並返還至醫保中心基金賬戶。

經當地法院審理判決如下：被告人和碩絲路頤康中醫院法人楊某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑五年，並處罰金人民幣10萬元。

四、湖北省黃岡市紅安縣七里坪鎮中心衛生院國醫堂曾某某欺詐騙保案

經紅安縣醫保局與公安局聯合調查，發現七里坪鎮中心衛生院國醫堂（康復治療科）員工曾某某於2018年8月1日至2019年5月25日，通過偽造病歷文書方式騙取醫保基金的事實，該案違法所得資金被追回並返還醫保中心基金賬戶。

經法院審理判決：被告人曾某某犯詐騙罪，詐騙金額為264927.12元，判處有期徒刑三年六個月，並處罰金人民幣10萬元。

五、河北省唐山市豐潤區劉家營鄉衛生院原醫保專管員兼葯房收費員年某某貪污案

經唐山市豐潤區醫保局調查，劉家營鄉衛生院醫保專管員兼葯房收費員年某某涉嫌在2018年期間通過虛報住院信息騙取醫保基金。該案移交公安後，經公安部門進一步調查固定了有關證據，確定以上違法事實，追回違法所得資金44884.65元。

經當地法院審理判決如下：被告人年某某因涉嫌貪污罪，判處有期徒刑七個月，緩刑一年，並處罰金人民幣10萬元。

六、內蒙古自治區赤峰市寧城縣一肯中鄉八肯中村村民李某某欺詐騙保案

經赤峰市寧城縣醫保局調查，參保人李某某存在通過故意隱瞞第三方責任，於2017年至2019年使用醫保基金報銷醫療費用38964.66元（該費用不應由醫保基金支付）的違法事實，涉嫌欺詐騙保。

2020年4月2日，經當地法院審理判決如下：被告人李某某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年六個月，緩刑二年，追繳被告人李某某違法所得資金38964.66元返還醫保中心基金賬戶，並處罰金人民幣5千元。

七、江蘇省連雲港市朱某某欺詐騙保案

經連雲港市醫保局調查，參保人畢某某兒媳朱某某存在聯合醫生蔣某某故意隱瞞第三方責任並通過偽造《外傷審批表》內容等手段使用醫保基金報銷醫療費用22859.82元（該費用不應由醫保基金支付）的違法事實，涉嫌欺詐騙保。案件移交連雲港市海州公安分局後，查證以上情況屬實。

經當地法院審理判決如下：被告朱某某犯詐騙罪，判處有期徒刑六個月，緩刑一年，並處罰金人民幣2萬元，退還22859.82元至醫保中心基金賬戶。

八、安徽省滁州市來安縣參保人員楊某某欺詐騙保案

經滁州市來安縣醫保局調查，參保人楊某某存在通過故意偽造3張住院發票准備醫保報銷的事實，涉嫌騙取醫療費用15.5萬元。案件移交公安後，查證以上情況屬實。

經當地法院審理判決如下：被告人楊某某犯詐騙罪（未遂），判處有期徒刑三年，緩刑三年，並處罰金2萬元。

九、雲南省普洱市醫療保險管理中心楊某某挪用公款案

普洱市醫保局調查發現普洱市醫保中心原財務統計科科長楊某某存在挪用醫保資金重大嫌疑。經將案件線索移交普洱市紀委監委、公安進一步調查，鎖定證據，追回全部違法所得資金並返還醫保中心基金賬戶。

經當地法院審理判決如下：普洱市醫保中心原財務統計科科長楊某某挪用公款人民幣947836.89元，構成挪用公款罪，處有期徒刑二年、緩刑二年。

『捌』 何為騙保，參加了城鎮居民醫保，由於個人騎車摔跤，手骨折未報消，今取鋼板，說是在家摔倒造成，報銷了取

這個屬於交通肇事，不屬於醫保范圍。
下面十項不在醫保報銷范版圍內。
1、特殊醫療費用中因病權情需要進行器官、組織移植，其購買器官、組織的費用以及使用超出《鎮江市職工醫療保險葯品報銷范圍》外的抗排斥葯品、免疫調節葯品費用；
2、工傷、職業病；
3、女工生育；
4、流氓斗毆；
5、酗酒致傷；
6、交通肇事；
7、他人故意傷害；
8、醫療事故；
9、美容、健康體檢；
10、其他不屬於社會醫療保險基金支付范圍的費用。

『玖』 什麼叫騙保醫保有好報銷不好報銷的有那幾種

騙保的現象很多的。遼寧就有案例。有的醫院是掛羊頭賣狗肉。根本就不是看病內。容只收集一些退休人員住院。病人根本不到醫院。醫院給好處。發雞蛋。發麵包香腸。並且根據收的住院費。返現。醫院進行騙保，央視曝光。性質很惡劣。讓人生氣。