城乡居民医保的难点与对策

㈠ 新型农村医疗保险面临的最大困难是什么

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中国是一个农业大国，能否解决好广大农村人口的医疗保障问题，将直接影响到我国农村的经济发展和社会稳定。我国农村地区的合作医疗制度作为在计划经济体制下的农村人口的主要医疗保障制度曾发挥了极其重要的作用。本文首先回顾了农村合作医疗制度的发展历程：合作医疗制度的产生，推广与发展，衰退。接着对合作医疗制度衰退以后我国农村医疗保障的现状进行了简单的分析，各种医疗保障的形式在农村的作用都是非常有限的，农民的看病就医问题仍然主要是依靠家庭来解决的，医疗保障，特别是社会医疗保障基本上处于一个“真空地带”。因此，2003年中国政府提出要建立政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助供给制度。从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2-3个县（市）先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民的健康水平。本文主要介绍了了山东省的两个地区试点推行的情况——青岛市崂山区和德州市临邑县，在此基础上对新型农村合作医疗制度推行过程中出现的问题进行了探讨，并且提出了我国农村医疗保障发展的基本方向。
关键词：农村医疗保障合作医疗新型农村合作医疗制度保障模式
一、我国农村合作医疗制度的产生与发展
合作医疗制度从理论上来说，主要是依靠社区居民的力量，按照“风险分担，互助共济”的原则，在社区范围内多方面筹集资金，用来支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性医疗保健措施。中国农村的合作医疗，有其自身的产生发展足迹，也是我国特殊国情下的必然选择。世界卫生组织在一份报告中曾说，“初级卫生人员的提法主要来自中国的启发。中国人在占80%人口的农村地区发展了一个成功的基层卫生保健系统，向人民提供低费用的、适宜的医疗保健技术服务，满足大多数人的基本卫生需求，这种模式很适合发展中国家的需要。”
我国农村合作医疗制度的发展历程为：
1、合作医疗制度的产生
我国农村的合作医疗制度最早可以追溯到抗日战争时期，当时是以“合作社”的形式举办医药卫生事业，实际上是一种农村医疗保障制度的萌芽。在建国初期，由于资源有限，我们选取了城乡有别的福利提供原则，是农村绝大多数农民基本处于国家的社会福利体系之外，缺少医疗保健的农民采取自发的互助形式来解决医疗问题。我国农村正是出现具有互助性质的合作医疗制度是在1955年农村合作化高潮阶段。一些地方如山西、河南等地出现了由农村生产合作社举办的保健站，采取由社员群众出“保健费”和生产合作公益基金补助相结合的办法，由群众集资合作医疗，实行互助共济。1955年初，山西省高平县米山乡建立了我国第一个医疗保健站，实现了农民“无病早防、有病造纸、省工省钱、方便可靠”的愿望。[2]
2、合作医疗制度的推广与发展
在卫生部肯定了米山乡的做法之后，其经验在全国部分地区得到推广。1959年11月，卫生部在全国卫生工作会议上肯定了农村合作医疗的形式，促使其进一步兴起和发展。1960年2月中央肯定了合作医疗这一办医形式，并转发了卫生部《关于农村卫生工作现场会议的报告》，将这种制度成为集体医疗保健制度。[3]1960年5月18日《健康报》在社论《积极推行基本保健医疗制度》中肯定了这种集资医疗保健制度的办法，这对于推动全国农村合作医疗制度的发展起到了一定的作用，这时，全国农业生产大队举办合作医疗制度的已达40%。“文化大革命”时期，新兴的农村合作医疗制度被大力推广。据世界银行（1996年）报道，当时的合作医疗费用大约只占全国卫生费用的20%，却初步解决了占当时80%的农村人口的医疗保健问题。到1976年，全国农村约有90%的行政村实行了合作医疗保健制度。
3、合作医疗制度的衰退
20世纪70年代末期，由于农村推行了一家庭联产承包责任制为主要内容的经济体制改革，建立了统分结合的双层经营体制，原有的“一大二公””队为基础”的社会组织形式解体，农村合作医疗也随之大幅衰减，1989年的统计表明，继续坚持合作医疗的行政村仅占全国的5%。[4]
二、合作医疗制度衰退以后我国农村医疗保障的现状
我们先看一下各种医疗保障形式在我国农村的情况：
1、社会医疗保险
我国目前正在进行的医疗保险制度的改革，主要针对的是城镇企业的职工和国家行政事业单位的工作人员，而作为人口大多数的农民仍然被排除在制度安排之外。因此可以说，在我国的广大农村，社会医疗保险基本上是一个空白。
2、商业医疗保险
社会医疗保险的缺失为商业医疗保险在农村的发展提供了一定的空间，可以说它是解决广大农民群众看病就医的一个非常重要的途径。但是，商业医疗保险是盈利性和自愿参加的，为了保证利润的获得，商业医疗保险公司在选择投保人的时候往往会把那些年老体弱、身体状况不好的人排除在外，而这部分人对医疗保障的需求却是最迫切的。另外，由于政府并没有以政策法规的形式强制农民必须参加商业医疗保险，并且由于商业医疗保险的投保费一般比较高，因此农民在做出选择的时候就会非常慎重，他需要考虑自己是否承担的起在医疗保险方面的花费。所以，尽管商业医疗保险在农村有发展的空间，但是这个空间也是很有限的。
3、社会救助——享受的范围非常有限
目前我国在农村针对无依无靠、无生活来源、无法定赡养人（扶养人）的“三无”人员实行的保吃、保穿、保住、保医、保葬（幼儿保教）的“五保”供养制度，能够在一定程度上解决这部分特殊人群的就医问题，但是这种制度的覆盖范围是非常有限的。
4、邻里互助
邻里之间的相互扶持和帮助一直是我国广大农村地区普遍存在的优良传统，所谓“远亲不如近邻”正是对这种行为的最好诠释。这种邻里间的互助在解决医疗保障问题上也会起到一定的作用，但是它只能在很小的范围和比较低的水平上发生，对于一些患重病、大病的情况则显得有点力不从心。所以，邻里互助并不能从根本上解决问题。
90年代，一些地方出现了不同模式的合作医疗体系试点，主要有“福利型”、“风险型”和“福利风险型”3种。虽然1997年1月中央提出“力争到2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度”，但全国只有18％的行政村实行了合作医疗，只覆盖了全国农村人口的10％，90％的农民仍要自费看病。1998年国务院机构改革后，原来由卫生部主管的农村医疗卫生事项移交给了劳动与社会保障部，而后者无法独自解决相关的财政投入和农民减负等一系列政策性问题，导致农村医疗保障工作实际上处于“真空地带”，广大农民的看病就医问题基本是依靠家庭保障来解决的。
三、新型农村合作医疗制度的推行情况
1、新型农村合作医疗政策的出台及政策规定
在《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知（2003）》中提出：“新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助供给制度。从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2-3个县（市）先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民的健康水平。”[5]随后，各地纷纷行动起来，开展新型农村合作医疗制度的试点，并取得了一定的经验。
2、新型农村合作医疗制度的推行情况——以在山东省的试点为例
山东省新型农村合作医疗的试点也是从2003年开始的，在《山东省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见的通知（鲁政办发[2003]12号）》中，结合山东省的具体情况，提出了一些指导性的原则和意见，分三个阶段进行：
第一阶段(2003年3月至2003年12月)为试点阶段。省里确定临邑、五莲、曲阜、青州、广饶、招远、崂山等7个县(市、区)为首批省级试点县。各市根据当地实际情况，选择1至2个乡镇进行市级试点，有条件的市可选择县(市、区)进行试点。通过试点，探索新型农村合作医疗管理体制、筹资机制和运行机制。试点单位的条件是，当地领导重视，财政补助资金到位，管理机构健全，农民积极性高，工作基础较好。省级试点县(市、区)由申请试点的县级人民政府制定试点实施方案，经设区的市人民政府审查同意，报省卫生厅会同省财政厅、农业厅审批实施。各市确定的市级试点的实施方案要报省卫生厅、财政厅、农业厅备案。试点结束后，省级试点县(市、区)要写出试点工作总结，由批准部门组织考核验收。
第二阶段(2004年1月至2005年12月)为扩大试点阶段。在巩固首批试点的基础上，每年再增加16个左右省级试点县(优先考虑将原市级试点县纳入省级试点)。市级试点也要相应扩大。通过扩大试点，进一步深入探索和总结经验，完善管理制度，省政府制定新型农村合作医疗管理办法，市、县(市、区)政府分别制定实施办法和实施方案，为全面推行奠定基础。
第三阶段(2006年1月至2010年)为全面推行阶段。在认真总结试点经验的基础上，逐步在全省范围内推广，至2010年，建立起基本覆盖全省农村居民的新型农村合作医疗制度，并不断提高社会化程度和抗风险能力。[6]
在这些原则的指导下，新型农村合作医疗的试点工作在山东省各个地、市如火如荼的开展起来：
（1）山东省东部沿海地区——青岛崂山
崂山区位于青岛市的东部，总面积390平方公里，辖4个街道、139个社区，2003年总人口19.96万，农业人口14.1万，GDP151.1亿元，财政收入9.97亿元，财政支出13.8亿元，职工年平均工资16175元,农民年人均纯收入5394元。从2003年1月1日起实行了农村大病统筹合作医疗，被确定为山东省首批新型农村合作医疗试点单位。2004年在总结试点经验的基础上，改革创新，又推出新举措，建立和完善独具特色的“以大病统筹为主，预防保健与大病救助兼顾”的新型农村合作医疗制度。2003年全区参保人数15.36万人，人口覆盖率达到92％；2004年参保人数16.138万人，人口覆盖率达到96.82％。低保户人口2152人应缴纳部分，在区民政局审核后由区财政全部负担。合作医疗资金的筹集，坚持政府补助，村集体和个人共同筹集的原则。人均筹资额由2003年的30元提高到50元。2003年筹集合作医疗资金461万元，2004年合作医疗应筹资金806.9万元，结余资金全部结转下年使用。合作医疗资金中的个人缴纳部分由社区居委会以户为单位按年度收取，使用区财政局发放的统一收据；社区集体缴纳部分从自有资金中提取，连同个人缴纳资金及经街道合作医疗办公室核准的注册登记表一同于每年的12月31日前上交街道财政所，街道财政所将资金筹齐后，连同街道补助的资金一并上交区合作医疗财政专户。区财政补助的部分，在街道、村集体及个人筹资部分到位后，按照实际参加人数，将补助金拨付到区合作医疗财政专户。资金主要用于大病医药费补偿，2003年80％用于医药费补偿、15％用于大病救助、5％为风险金；2004年75％用于医药费补偿、10％用于大病救助、10％用于预防保健5％为风险金。2003年统筹范围内住院医药费用补偿起付线，一级医院800元，二级医院1500元，三级医院2000元；2004年各级医院的起付线比2003年各降低了500元，家庭病床由1500元降到300元。提高了医药费的补偿比例和封顶线，补偿比例增加了5-10％。2003年有1868人得到医药费补偿，支出280万元，占预算支出368万元的76％。2004年预计大病补偿人数可达320人,医药费预计支出560万元，占预算支出605万元的93％，受益率以人为单位预计可达到23％，比去年提高了21.9%，家庭受益率可达50.8％,，比去年提高了47.3%。[7]
（2）山东省中西部地区­——德州临邑
临邑县隶属德州市,位居黄河以北，辖7镇3乡，859个行政村，面积1016平方公里，人口51.9万，其中农业人口43.95万。2003年2月份，山东省政府召开全省农村卫生工作会议，正式确定临邑县为全省新型农村合作医疗首批试点县。2003年6月份，在认真总结试点乡镇经验的基础上，新型合作医疗制度在全县全面铺开。截至2003年底，全县有41.09万名农民参加了合作医疗，参保率达93.49%；2004年8月份开始第二周期运作，至目前已有41.56万名农民全部办理了相关手续，参保率达94.56%。为确保新型农村合作医疗制度的健康发展，县政府出台了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》和《临邑县新型农村合作医疗实施办法》等一系列配套文件，制定了资金筹集、基金使用与管理、费用报销、农民就诊转诊等规章制度。县管理委员会对运转情况进行不定期检查；县监督委员会和县监察、审计部门对资金管理及使用情况每季度进行一次全面审查。按照个人缴纳、集体扶持和政府资助等多方筹资的原则，2003年全县筹集资金944.97万元，其中农民筹集资金410.92万元，省、市、县、乡镇财政补助资金534万元。在就诊方面，分为门诊和住院两部分。在村卫生室或乡镇卫生院门诊就诊时药费按20%比例报销；在乡镇卫生院或县级以上定点医疗单位住院，按以下标准分段累计报销：（1）住院费1000元以内（含1000元）部分，按30%比例报销；（2）住院费1000元以上至3000元（含3000元）部分，按40%比例报销；（3）住院费3000元以上至5000元（含5000元）部分，按50%比例报销；（4）住院费5000元以上至8000元（含8000元）部分，按60%比例报销；（5）住院费8000元以上至10000元（含10000元）部分，按70%比例报销；（6）住院费10000元以上部分，按80%比例报销，每年每人最高报销额10000元。农民就诊时，由定点医疗单位的合作医疗办公室进行登记，在门诊就诊的，药费按比例直接报销，此报销款由村卫生室垫付，月底汇总后交乡镇合作医疗办公室审核兑付。住院治疗的，先由农民个人垫付，待出院结账时，按规定报销。在基金的使用方面，按照“以收定支、量入为出、收支定衡”的原则，实行专款专用，专户储存。将运作基金的23元分为门诊6元和住院17元两部分，分开管理。其中，6元作为农民家庭个人账户，17元作为大病统筹。截至2004年8月份，共有18.5万农民得到了实惠，兑付医疗费827.53万元，其中门诊病人16.9万人次，兑付227.5万元，住院病人21500人次，兑付600.2万元，受益面达45%。[8]
3、制度推行过程中的问题
当然，在试点的过程中也暴露出了各种各样的问题。
（1）资金来源
按照现行的政策规定，合作医疗的资金应该是来源于农民个人的缴费以及省、市、县各级政府的财政补贴。从各地的试点情况来看，随着近年来农村经济的发展和农民收入水平的普遍提高，对于选择参加合作医疗的农民来讲，每年缴纳10元钱应该是可以承受的，农民个人缴费的积极性应该说是比较高的。但是，各级政府的财政补贴是否能够及时到位，在不同的地区可能会有很大的差别，对于经济条件比较好的地区，这部分资金可能会及时划拨到农民的个人医疗账户，而对于那些经济基础比较差的市、县（区），情况可能就不容乐观。仅仅依靠农民个人缴纳的10元钱，在一些小病的治疗上可能不会出现太大的问题，但是一旦出现了重病、大病的患者，由于没有资金的保障，合作医疗制度就很难发挥分担风险、互助共济的功能。
（2）覆盖范围
在《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知（2003）》中就明确规定“新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加”，这样一个规定是充分考虑了各个地区的实际情况，给广大农民群众有更大的选择空间。但是自愿的原则可能会导致很多问题：在一个家庭中，人为地将老弱病残者与健康者分离，只选择让老弱病残者参加合作医疗；或者是有病的非常乐意参加合作医疗，而身体健康的则不愿意参加等。这些做法都违背了合作医疗制度的初衷——通过社会攻击的方式来解决农民的看病问题。可能在一些试点地区，由于各级政府的强力推行，而广大农民也看到了合作医疗能给自己带来的切身利益，参加合作医疗的积极性非常高。但是从整体来说，我国的合作医疗还处在一个自发自愿的试点阶段，并没有在全国范围内推广开，没有把全体农民覆盖到制度范围以内。
（3）服务提供和费用报销
参加合作医疗的农民在生病的时候需要到定点诊所或医院去接受服务，自由选择的余地相对来说非常小，这就把各级定点医院或诊所推到了一个具有“垄断”色彩的位置。这些医院或诊所在提供服务的时候就会缺少相应的经济刺激，在服务的态度和服务质量上可能会大打折扣。而农民在看病就医之后还要按照严格的程序报销医疗费用，看病就医的医疗费用，特别是重病、大病的高额医疗费能否得到及时的报销也是现阶段合作医疗制度面临的一个严峻问题。
（4）检查监督
由于从总体上来说，合作医疗制度还处在一个试点的阶段，各个地区在试点的时候基本上都是结合本地区的实际情况发展了一套独立的实施办法。接下来的问题就是如何对这些地区的试点情况进行有效的检查监督，由于没有建立一个统一的监督管理机构，所以才具体的实施过程中会出现各种各样的问题。
四、农村医疗保障的发展方向
我们可以发现，在不同的历史阶段，合作医疗在政治、经济和保障农民健康方面都发挥了一定的作用。现阶段，由于农村经济的发展，农民生活水平的进一步提高，对医疗保障需求的多元化，以及合作医疗制度在推行过程中遇到的问题，为切实保障农村人口的医疗健康，迫切需要我们寻找和建立新型的农村医疗保障体系。在这样一个体系里，首先需要解决的问题有：
1、覆盖范围
目前推行的新型农村合作医疗制度是以农民的自愿参加为主，筹集的资金分为个人医疗账户和社会统筹基金两部分，个人医疗账户部分主要用来支付小病的门诊费用，社会统筹部分主要用来保障一些患重病、大病的农民的医疗费用的支付。但是由于农村地区的经济发展水平是个不相同的，这样的一种安排势必会影响到农民的参保积极性。因此，在经济条件比较好的地区，农民的自我保障能力相对也比较强，在这些地区可以更多地强调自愿参加的原则，保险费的缴纳水平也可以相应的提高，这样就可以既保大，又保小，能够享受到全面的医疗保障服务。而对于经济发展水平比较差的地区，则可以实行政府补贴和自愿参加相结合的办法，保障的重点是一些重病、大病的医疗费用，因为“因病致贫”、“因病返贫”仍然是造成农民贫困的一个非常重要的原因。
2、保障对象
农村医疗保障制度的保障对象就是广大农村居民，但是近年来随着社会流动的加快，越来越多的农民加入到了流动群体的行列，比如说农民工，就是一个非常庞大的群体。对于这部分人是否应该纳入到农村医疗保障体系的行列当中来呢？在现行的体制下，这部分人也应该作为农村医疗保障制度的保障对象看待。因为城市的社会保障体制基本上是把这部分人排除在外的，而他们在某种程度上又是最需要社会保障的群体，在这样的一种制度安排下，农村流动人口的医疗保障问题应该回归到农村来解决。这部分人相对于其他农民来说觉悟比较高，收入水平也比较高，他们也真切的体会到了社会保障体系对自身的重要性，所以在参加医疗保险的时候会具有更高的积极性。
3、保障模式
我国不同地区的经济发展水平差异很大，农民的收入情况也不一样，因此只有根据各地的具体情况来选择相应的医疗保障方式。国家目前还没有能力充分顾及到9亿农民的医疗保障问题，而合作医疗也不是解决农村医疗保障问题的唯一出路。无论是从农村医疗保障制度的长远发展来看，还是从农村医疗保障纳入国家社会保障总体规划看，医疗保险制度无疑是优于合作医疗制度的一种保障模式。任何一个保障制度的建立，不可能仅仅是为了解决和处理短期的问题，应该有长期的、战略性的考虑，具有可持续发展的特征，而合作医疗在制度和管理上并不具有长远的规划，存在明显的短期行为。此外，在城市化的必然发展趋势下，农村医疗保障也一定要和城市医疗保障统一起来。所以，我哦门要逐步顺应经济与社会下调发展的规律，遵循社会保障与经济发展相适应的原则，经农村医疗保障纳入国家社会保障的总体计划当中。但是，在中国农村目前的现实情况下各地经济发展和人们的认识观念等方面存在较大的差异，在农村实施医疗保险也不是短期内就可以完成的。因此建立农村医疗保障制度不能拘泥于一个模式，应该积极探索适合农村特点的多形式、多层次的医疗保障制度。我国东部、中部、西部地区经济、社会发展水平的差异也会导致地区之间在医疗保障的保障形势和保障水平方面存在不同的选择：
沿海地区、高收入的东部农村地区。随着工业化水平不断提高和农民收入的增长，对医疗保障的需求较高，支付能力也较强，合作医疗的形式正在向医疗保险过渡，可以依托强有力的集体经济和政府支持，实行多层次的医疗保障，最终于城镇医疗保险制度统一。
中等收入的中部农村地区。这些地区集体经济实力较弱，加上农民收入水平的限制，所以应该推行以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，重点是解决农民因患大病而出现的贫困现象。具体的筹资方式和比例可以根据当地的经济发展水平和农民的收入承受能力确定。
低收入的西部地区。由于收入水平低，大多数农民难以享受到初级卫生保健服务，处于发展农村医疗保障最为困难的境地。这些地区的农民参与合作医疗筹资的能力很低，资金总量也较小，保障能力有限，所以可以通过实施贫困人口的医疗救助，建立起在经济上可以负担而且具有可持续性卫生服务和提供方案。[9]
总之，随着农村社会经济的进一步发展，以及城市化的进程不断加快，农村社会保障必将融入城镇社会保障体系，使农民的医疗保障达到较高的水平。
参考资料：

㈡ 医疗保险的重点与难点有哪些

报销范围
报销比例
报销的人群覆盖情况

㈢ 医保工作的难点在哪里

范围，对象，额度。

㈣ 关于居民医保的问题

年度340元/年的居民医疗保险费是年度缴费的，不能补缴。

居保的待遇比单内位的职工医保差容得多；比个人交的个人职工医疗保险也要差得多。

340元/年，武汉的标准也是，个人缴纳医保的职保医保是122元/月度，还可以与原单位缴纳的医保缴费年限续算，将来连续缴费到退休年纪（30年），可以不交费直接享受职工医保退休待遇终身。

㈤ 城镇居民基本医疗保险制度的当前居民医保制度中存在的问题

居民医保在很大程度上解决了城镇非从业人员看病难、看病贵的问题，但作为一项全新的医疗保险制度，在推行之初，一切都处于探索中，难免会出现一些问题。因此，这就需要我们对这些问题进行分析研究，在实践中不断地对制度进行探索完善。(一)城镇居民的界定范围模糊，边缘群体被忽视
由于我国城乡二元经济结构的调整和户籍制度改革，社会流动日益频繁，使得城乡居民的构成较为复杂，难以区分，城镇居民的身份难以界定。而居民医保制度中对参保对象城镇非从业人员的界定较为模糊，因此容易遗漏一些群体。例如灵活就业人员群体的特点是流动性较强，无固定岗位，收入不稳定，常常在失业和从业状态中徘徊，由于城镇职工医疗保险体系主要覆盖范围是用工单位的正式从业人员，而居民医保又未做详细规定，这样就造成灵活就业群体的医疗保障网基本不存在，他们几乎游离在医疗保险体系之外，其中尤以农民工群体的医疗保障缺失情况最为严重。(二)居民医保制度的统筹层次较低
目前，我国居民医保制度的统筹层次是以县级、市级统筹为主。这样一个较低的统筹层次不仅不利于进一步分散风险，也不利于在全国范围内发挥更大的互助共济作用。特别是以县级统筹为主的统筹模式，更是不利于风险的分散，易造成各县级统筹区各自为政，不利于资源的有效整合。所谓的居民医保县级统筹，是指各县级统筹区按照省市的指导意见，结合自身实际情况制定不同的实施办法，具体负责本统筹区居民医保政策的制定实施和医保基金的管理运行。县级统筹引发的最直接的一个问题就是同城不同待遇现象的出现。具体表现在两个方面:一是同地区的县级统筹区规定的参保条件不一致，二是同地区的医疗待遇有所差异。参保条件不一致是指同一个城市的各县级统筹区在确定参保范围时，有的是按户籍所在地参保，有的是按居住地参保，这样容易造成管理上的混乱，使得一些人以双重身份参保。医疗待遇的差别，主要表现在门诊补助和住院报销比例上。门诊个人账户配置状况、金额以及使用方式在县级统筹区各有不同，这是产生门诊待遇差别的主要原因。一般来讲，同一座城市各县级统筹区住院报销比例是基本相同的，不同的是各统筹区医疗管理手段上存在差异，例如自主指定首诊医院、惠民医院等，导致产生不同的住院门槛费，报销比例也就有了差异。此外，县级统筹模式的另一个缺陷就是参保居民异地就医比较困难。由于医疗保险管理尚未实现全国联网，甚至同一城市的不同县区之间也没有实现联网，参保居民若在异地看病，就需要有足够的资金进行垫付，如因病情需要转移到异地治疗的，还需要由定点医疗机构提出申请，报医疗保险经办机构审批，方可转移。在县级统筹模式下，异地就医程序的复杂繁琐，将给参保居民的就医诊疗带来诸多不便。(三)制度运行与其它医疗保障制度之间未实现有效衔接
当前我国医疗保障体系包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度、社会医疗救助制度。虽然这四种制度是根据不同人群设计的，具有较强的针对性，但是它们之间又存在交叉，而制度的分割运行使得各险种政策不一，筹资水平和享受待遇呈现差异，彼此间缺乏有效衔接，参保者在区域间正常流动与医保管理之间产生矛盾。目前，由于人员社会流动性越来越大，人们工作岗位的变动也越来越越频繁，一部分人的身份会在短时间内发生多种变化。可是这四项保障制度分属劳动保障、卫生、民政三个部门，多头管理，条块分割，使得一个人因身份改变而想继续使用同一个账户参加其它医保几乎是不可能的。(四)制度运行的抗风险能力有限
居民医保的主要参保群体是学生、少年儿童和城镇非从业人员，因此，其覆盖对象普遍存在!四多一少.的状况，即:老、幼、病、弱多，低收入和无收入者多，零星闲散人员多，文化素质偏低者多，而人口基数和参保人数却相对较少。这种“四多一少”的状况反映出居民医保参保对象的最大特点就是这个群体主要是城镇的社会弱势困难群体。这部分群体大多没有收入来源或收入较低，这就决定了居民医保的筹资标准也较低。而这部分群体又属于疾病的高发、多发群体，因此，其医疗费用的支出也较高。此外，由于居民医保实行自愿参保的原则，且其待遇享受模式是缴费一年享受一年的模式，这就导致人们有病参保，无病不参保;有病续保，无病断保。人口基数和参保人数较少，筹资水平较低，费用支出高，最终导致基金的抗风险能力和支撑能力较弱。(五)社区卫生服务平台建设滞后
社区卫生服务是融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务功能为一体的成本低、效果好的综合性医疗卫生服务，是城镇居民获得基本医疗卫生服务的最佳途径。因此，居民医保制度也从制度上加大了对社区卫生服务机构的倾斜力度，鼓励参保居民!小病进社区，大病上医院.。例如..安阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法规定，参保居民的住院起付标准为:三级定点医疗机构600元，二级定点医疗机构400元，一级定点医疗机构300元，社区卫生服务机构200元。统筹基金的支付比例为:三级定点医疗机构，统筹基金支付50%;二级定点医疗机构，统筹基金支付60%；一级定点医疗机构，统筹基金支付65%；社区卫生服务机构，统筹基金支付75%。然而，现时的社区卫生服务机构所能提供的医疗服务项目还非常有限，配备的医生的专业性还不强，距!全科.服务还有较大的差距，社区卫生服务资源的有限性，限制了人们进社区就医诊疗的意愿，造成参保居民不论大小病都进大医院的局面。

㈥ 求"我国农村医疗保障体系的问题与对策研究"为论文题目的论文

你好！ 给你一篇作为参考。。。 1）农村生态和劳动力资源恶性循环 统计表明，从1998年到2007年这10年中，尽管农村居民和城镇居民人均收入都在增加，但无论是增加绝对值，还是增加幅度，农村远低于城镇，直至出现城乡居民收入之比由1998年的2.51增长到2007年的3.33。2008年上半年，情况有所改变，但与农产品价格大幅上涨有关，因而很难持续。而且城镇居民的收入主要用于消费和储蓄,而农民的纯收入除要用于消费和储蓄以外,还有一部分要用于扩大再生产的支出,如果扣除农民扩大再生产的支出,城乡差距会更大。 造成城乡差别扩大的原因很多，在我国，由于化学农业和杂交良种的推广，我国粮食产量打破自2000年以来连续4年的减产僵局，实现连续4年增长。尽管这些增加的产出有一部分来自额外土地的使用和杂交良种的推广，但多数来自化肥和农药的更大使用。以化肥为例，目前，我国粮食总产量约占全球的1/4，但消耗的化肥却占全球化肥总使用量的1/3，平均每公顷化肥施用量为400公斤，远远超出发达国家每公顷225公斤的安全上限。大量化肥和农药的施用，固然推动了农业增产，但这些化肥和农药不仅可能会污染环境（如地下水），而且食品中的化学残余物还会对农民和消费者的健康构成威胁，这与WTO环保标准相去甚远，从而自损国际竞争力。与此同时，从农业中解放出来的大量劳动力造成国家就业压力，并形成中国劳动力价格特别是农民工价格过于低廉的局面。 人们不得不寻求一种可持续发展的农业生产体系，加强环境保护以拯救人类赖以生存的地球，确保人类生活质量和经济健康发展，于是，有机农业（生态农业）作为一种可持续发展的农业生产体系得到迅猛发展。有机农业是按照一定的有机农业生产标准，在生产中不采用基因工程获得的生物及其产物，不使用化学合成的农药、化肥、生长调节剂、饲料添加剂等物质，遵循自然规律和生态学原理，协调种植业和养殖业的平衡，采用一系列可持续发展的农业技术以维持持续稳定的农业生产体系的一种农业生产方式。有机农业是劳动知识密集型产业，是项系统工程，需要大量的劳动力投入，也需要大量的知识技术投入，不然有许多问题尤其是病虫问题难以解决，还需要有全新的观念。有机农业食品在国际市场止的价格通常比普遍产品高出20-50%，有的高出一倍以上。因此发展有机农业可以增加农村就业，增加农民收入，提高农业生产水平，促进农村可持续发展。 发达国家以前研究结果表明，采用不施化肥的有机农业生产模式与合理施用化肥的生产模式相比，产量至少降低30％。据此有人断言，我国如果全部采用有机农业生产模式，按每年人均消耗粮食400公斤计算，将有2.9亿人没饭吃。因此，有机农业不能盲目在全国推广。事实上这里有个误区，由无机农业过渡到有机农业开始难免出现单产下降，但经过土质的调整和劳力智力的投入，可以迅速恢复到原有水平，而对于原来并没有采用无机农业的土壤来说不存在产量下降的问题。 （2）历史欠账太多 三农承担着向全国提供充足农产品的重任。统计表明，从1998年到2007年这10年中，尽管农村居民和城镇居民人均收入都在增加，但无论是增加绝对值，还是增加幅度，农村远低于城镇，直至出现城乡居民收入之比由1998年的2.51增长到2007年的3.33。而且城镇居民的收入主要用于消费和储蓄,而农民的纯收入除要用于消费和储蓄以外,还有一部分要用于扩大再生产的支出,如果扣除农民扩大再生产的支出,城乡差距会更大。造成城乡差别扩大的原因很多，这里仅简析历史欠账问题。 历史上的当权者都知道粮食的重要，“兵马未动，粮草先行”，“民以食为天”这两句话最有代表性。封建社会许多新政权的发祥地都是在农村或牧区，但在政权正式建立之后，重点自然而然转移到城市，三农不过承担向全国提供充足农产品，兵员和劳工任务罢了。 农村作过包围城市的根据地，农民做过主要依靠对象，农业作过国民经济的基础，但三农承担粮食生产的重任没有变，国家投资重点不在农村没有变。农村在经济，文化，科技，通讯，交通方面远远落后于城市没有变。因而农村的积累向城市单向流动，农村的劳动力和智力资源也向城市单向流动，城市化的提出更加深了这一趋势。 过去对粮食价格的长期管制并没有对农民进行合理补贴，导致农村除土地以外积累微薄。由资源价格上涨产生的好处，农村得到的要比城市少得多，农村提供的劳动力资源反成为最廉价的商品，考虑到城市低保金是以人头发放的，农民工实际收入比城市低保户也高不了多少。 （3）对策 ( 一) 提高生产力发展水平城乡差别的本质是城乡生产条件和生产方式的差别, 因此城乡差别的缩小取决于社会生产力的高度发展。我们所设计的生产力水平的提高, 一方面是指整个社会生产力水平的提高, 另一方面不是重蹈过去割裂城乡发展的覆辙, 而是要创造条件逐步缩小城乡生产力发展的差别。 ( 二) 转变政府的政策导向政府的职能决定它是缩小城乡差别的主导。因此, 城乡差别是扩大还是缩小将在很大程度上取决于政府的政策导向。政府要选择缩小城乡在基础教育、公共医疗、社会保障、公共基础设施等供给差别的政策。为此, 需要政府着力推进社会主义新农村建设, 采取切实措施以缩小城乡差别。 ( 三) 改变二元经济社会结构发达国家城乡差别之所以很小, 是因为这些国家已发展到工业一元的程度。我国现阶段正处于工业化中期的开始阶段, 为改变城乡二元经济社会结构, 需要推进城镇化建设、实行农业产业化, 发展现代农业, 兴办农村工业。 ( 四) 建立和完善现代市场经济体制市场具有将资源配置到效益高的部门的优点, 它关注的是效率, 而非公平。十多年来, 我们恰恰是重视了现代市场经济的技术层面, 对宏观调控则关注不够。这样做的结果是缺乏市场竞争意识和竞争力的农民在市场经济浪潮中落败。缩小我国城乡差别需要建立和完善现代市场经济体制, 该体制既包含技术层面, 又包含政府调控层面, 既重效率, 又兼公平。 ( 五) 建立农民组织农业承受了自然和市场的双重风险, 是弱势产业; 农民是一个个分散的个体, 文化素质较低,属于弱势群体。城乡差别的存在与弱势产业中的弱势农民缺乏有组织的利益表达机制有关。依靠集体的力量与其他行为主体进行政治经济利益的博弈以维护农民的权益。 此外, 加强农村基础教育, 提高农民文化素质、改变农民落后的传统观念、依靠科技兴农、积极应对经济全球化和加入WTO 的冲击也是缩小城乡差别不能忽视的对策。文秘杂烩网 http://www.rrrwm.com

㈦ 城镇化背景下城乡医疗保险存在的问题与对策

城乡居民医保管理抄经办分设，制度不统一是造成城乡居民医保二元格局的根本性原因，也是实现基本公共服务均等化最大障碍。目前，随着城乡二元结构的逐步淡化以及城镇化的深入推进，“农村”居民的医疗消费水平和医疗消费需求日益上涨。但因体制的原因，“农民”只能被动参加新农合，其自身较高的医疗保险参保愿望被控制，平等享受基本公共服务权利同样被控制，由此带来的是享受医疗保险待遇的不公平。
城镇居民基本医疗保险由人社部门管理经办，新型农村合作医疗由卫生部门管理经办，管理经办的分设造成了顶层制度设计的不统一，医保制度相互脱节：医保报销目录范围不统一；报销标准不一致；管理方式不一致，带来参保人员就医、报销麻烦重重；经办管理分散造成经办机构能力严重不足；信息系统重复建设、信息不能共享带来重复参保，重复补贴，降低了资金使用效率。